SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIDAH, AMG

Tempat dan tanggal lahir : BALIARA, 20 NOPEMBER 1987

Pendidikan/Jurusan : DIPLOMA III / GIZI

Alamat : DESA LIJO, KEC. MAMOSALATO, KAB. MOROWALI UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah di angkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersediah di tempatkan di seluruh wilayah kabupaten Morowali
tidak pindah unit kerja dan bersediah mengabdi pada instansi pemerintah kabupaten
Morowali sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun tidak bermohon pindah wilayah kerja.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersediah di berhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Bungku,.......................

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan

1. ....................................

SAIDAH. AMG
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SAIDAH. AMG

TEMPAT / TGL LAHIR : BALIARA, 20 NOPEMBER 1987

PENDIDIKAN / JURUSAN : DIPLOMA III / GIZI

ALAMAT : DESA LIJO, KEC.MAMOSALATO, KAB.MOROWALI UTARA

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANAG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DI BERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DI
BERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SISPIL/PEGAWAI NEGERI
4. BERSEDIAH DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DI TENTUKAN OLEH PEMERINTAH’
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA
SEGALAH TINDAKAN YANG TUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIAH
MENERIMAH SEGALAH YANG DIAMBILOLEH PEMERINTAH, APABILA KEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MOROWALI,..............
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

...............................................
 SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah di angkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersediah di tempatkan di seluruh wilayah kabupaten Morowali
tidak pindah unit kerja dan bersediah mengabdi pada instansi pemerintah kabupaten
Morowali sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun tidak bermohon pindah wilayah kerja.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersediah di berhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.

Bungku, ........................

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan

1. ....................................

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

PENDIDIKAN / JURUSAN :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANAG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DI BERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DI
BERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SISPIL/PEGAWAI NEGERI
4. BERSEDIAH DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DI TENTUKAN OLEH PEMERINTAH’
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIAH DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIAH MENERIMA
SEGALAH TINDAKAN YANG TUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIAH
MENERIMAH SEGALAH YANG DIAMBILOLEH PEMERINTAH, APABILA KEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MOROWALI,..............
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

..............................................