Anda di halaman 1dari 1

7/17/2019 Formulir Pendaftaran Voli

YAYASAN AMANAH BAROKAH IBU


SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN AMANAH HUSADA
SMK KESEHATAN AMANAH HUSADA PEMALANG
 NPSN : 69727628 NSS : 402032709033
Jl. P!"#$ N%.9& P!$l$'(
E)!$*l : +!,.$!$'$--"+$#$/!l1$-%%.%!

FORMULIR PENDAFTARAN
EKSTRAKURIKULER BOLA VOLEY
Saya yang bertanda tangan di bawah ini 
Nama : …………………………………………………………

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

: …………………………………………………………

Telepon /HP. : …………………………………………………………


Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………

Dengan ini !aya !angg"# dan ber!edia 


• Mematuhi peraturan dan tata tertib  Akti! mengikuti latihan dalam setiap minggu
• Menghormati Pembina/Pelatih  "iap mengikuti perlombaan diluar #am sekolah
• Menyerahkan pas photo $ % & sebanyak ' lembar.
Pemalang( ….( …………()*'&
Pemohon

+ ………………..........………….. ,

Dii!i Orang T"a $ %a&i M"rid 


Nama -rang tua / ali : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Peker#aan : …………………………………………………………
engan ini saya mengi#inkan anak saya mengikuti kegiatan ekstrakurikuler bola 0oly dan bersedia
menghimbau anak saya untuk bersedia akti! mengikuti latihan dalam setiap minggunya( serta memahami
tata tertib yang ada.
-rang tua / ali

+ ……………….........……….. ,

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-voli 1/1

Anda mungkin juga menyukai