SURAT PERNYATAAN & SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………….. Umur : ………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua / Suami / Istri / Duda/ Janda/ Anak dari

(diisi hubungan dengan pasien/jika yang memberi kuasa bukan pasien langsung)

Dengan ini saya memberikan kuasa untuk penagihan perawatan pasien:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………… Umur : ………………………………..
Tanggal Masuk RS :………………………………………. Tanggal Keluar RS :…………………………………….

Bersama dengan surat pernyataan dan Surat Kuasa ini menerngkan bahwa:
1. Pemberi kuasa adalah karyawan perusahaan yang memilki benefit penerima layanan kesehatan
yang bisa ditanggungkan dan dibiayai oleh Perusahaan
2. Pemberi kuasa memberikan kuasa kepada RSU Al-Islam H.M Mawardi sebagai pemberi fasiliitas
pelayanan kesehatan yang diterima pasien yang memiliki hubungan ………………………. dengan
pemberi kuasa, untuk tagihkan ke …………………………………
Demikian surat pernyataan dan surat kuasa ini kmai buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya

Krian ,……………….………………………………
Pemberi Kuasa
Ttd
&
Materai

(………………………………………………………….)

*Ketentuan: surat ini harus dilampiri Foto Copi bukti identitas dari pemberi kuasa, pasien, dan ID card
(tanda pengenal lain)