Elevasi tungkai mengurangi insiden hipotensi

pasca-spinal pada seksio sesarea: uji coba

terkontrol secara acak

Ahmed Hasanin, Ahmed Aiyad, Ahmed Elsakka, Atef Kamel, Reham Fouad, Mohamed Osman,
Ali Mokhtar, Sherin Refaat and Yasmin Hassabelnaby

Abstrak
Latar belakang: Hipotensi maternal adalah komplikasi umum setelah anestesi spinal
untuk operasi caesar (SC). Dalam penelitian ini kami menyelidiki peran elevasi tungkai
(ET) sebagai metode untuk pencegahan hipotensi pasca-spinal (HPS) untuk operasi caesar.
Metode: Seratus lima puluh ibu hamil aterm yang dijadwalkan untuk SC dimasukkan
dalam penelitian ini. Pasien diacak menjadi dua kelompok: Kelompok ET (kelompok
elevasi tungkai, n=75) dan kelompok K (kelompok kontrol, n=75). Blok spinal dilakukan
dalam posisi duduk setelah pemberian ringer laktat 10 mL/Kg sebagai preload cairan.
Setelah injeksi anestesi lokal intratekal berhasil dilakukan, pasien diposisikan dalam posisi
supinasi. Elevasi tungkai dilakukan pada kelompok ET langsung setelah anestesi spinal dan
dipertahankan sampai insisi kulit. Parameter hemodinamik intraoperatif (tekanan darah
arteri dan denyut nadi), konsumsi efedrin intraoperatif, insiden HPS, dan insiden mual dan
muntah dilaporkan.
Hasil: Kelompok ET menunjukkan kejadian HPS yang lebih rendah (34,7% Vs 58,7%,
P=0,005) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tekanan darah arteri lebih tinggi pada
kelompok ET dibandingkan dengan kelompok kontrol dalam dua pembacaan pertama
setelah blok spinal. Bacaan lain menunjukkan tekanan darah arteri dan nilai denyut nadi
yang sebanding antara kedua kelompok studi; Namun, ET menunjukkan konsumsi efedrin
lebih sedikit (4,9 ± 7,8 mg Vs 10 ± 11 mg, P=0,001).
Kesimpulan: ET dilakukan segera setelah blok spinal mengurangi kejadian HPS pada ibu
hamil yang menjalani SC.
Kata kunci: Hipotensi, Anestesi spinal, Seksio sesarea, Elevasi tungkai
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 2 dari 9

Pendahuluan
Hipotensi maternal sering terjadi setelah anestesi spinal untuk operasi caesar (SC) dengan
insidensi hingga (60-70%) [1,2]. Hipotensi pasca-spinal (HPS) pada seksio sesarea telah
dikaitkan dengan banyak komplikasi ibu dan janin [1]. HPS terutama disebabkan oleh
penurunan tonus vaskular yang menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik dan
penurunan aliran balik vena [2]. Dengan demikian, langkah-langkah yang digunakan
untuk pencegahan dan manajemen HPS terutama berkaitan dengan peningkatan tonus
pembuluh darah dan peningkatan aliran balik vena yang dapat dicapai dengan
menggunakan rejimen vasopresor, pemberian cairan, dan posisi [1-4]. Meskipun banyak
tindakan telah dilaporkan untuk pencegahan dan manajemen HPS [3,4], tidak satupun
dari langkah-langkah ini benar-benar menghilangkan terjadinya hipotensi [3].
Elevasi tungkai (ET) menciptakan peningkatan aliran balik vena dengan
translokasi darah dari ekstremitas bawah ke thorax. Dengan demikian, ET menyebabkan
peningkatan stroke volume (SV) dan cardiac output (CO) [5]. ET sebelumnya digunakan
sebagai manuver pertolongan pertama pada kolaps sirkulasi akut [6], itu juga telah
dianggap sebagai metode yang populer untuk mendeteksi respon cairan [7]. Bukti untuk
kemungkinan peran ET dalam pencegahan HPS tidak jelas. Dalam penelitian ini, kami
menyelidiki kemanjuran ET yang dilakukan setelah blok spinal dalam profilaksis HPS
selama SC.

Metode
Penelitian terkontrol acak ini dilakukan di rumah sakit universitas Kairo setelah
persetujuan komite penelitian institusional (N-47-2015). Penelitian ini terdaftar di sistem
Pan African Clinical Trials Registry pada 5/10/2015 dengan nomor percobaan
PACTR201510001295348. Penelitian ini dilakukan selama periode mulai dari Januari
2016 hingga Mei 2016. Informed consents tertulis telah diperoleh dari peserta sebelum
inklusi. Pasien secara acak dibagi menggunakan urutan yang dihasilkan komputer
menjadi dua kelompok: kelompok ET (n=75) dan kelompok kontrol (n=75) dengan
menggunakan amplop tertutup buram.
Peserta adalah ibu hamil tunggal aterm (antara 39 minggu dan 40 minggu 6 hari)
yang berusia antara 18 dan 38 tahun dijadwalkan untuk SC dengan blok spinal. Semua
pasien harus dengan nilai status fisik American Society of anesthesiologists (ASA) I/II.
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 3 dari 9

Kriteria eksklusi adalah penyakit kardiovaskular, gangguan hipertensi pada kehamilan,

dan indeks massa tubuh (IMT) di atas 30 kg/m2. Pasien dengan hipotensi awal (tekanan
darah sistolik (TDS) <100 mmHg) atau perdarahan antepartum juga dikeluarkan dari
penelitian.
Sebelum blok spinal, semua pasien menerima ringer laktat 10 ml/kg sebagai
preload melalui kateter intravena 18-G dan dipra-medikasi dengan metoklopramide (10
mg intravena), ranitidine (50 mg intravena) dan deksametason (8 mg intravena). Blok
spinal dilakukan dalam posisi duduk di ruang L3-4 atau L4-5. Jarum spinal 25-G
digunakan untuk injeksi intratekal bupivacaine hiperbarik 10 mg ditambah dengan
fentanil 25 ug. Monitor termasuk pulse oxymetry, monitor tekanan darah non-invasif, dan
elektrokardiograf (EKG).
Segera setelah blok spinal, pasien diposisikan dalam posisi supinasi tanpa
perpindahan uterus kiri dan dibagi menjadi dua kelompok:
- Kelompok ET: elevasi tungkai 30 cm menggunakan dua bantal standar yang
diposisikan di bawah tumit (sehingga tungkai diangkat sekitar 40° di atas bidang
horizontal) hingga insisi kulit
- Kelompok kontrol: posisi supinasi biasa
Level sensorik diperiksa pada T4 dengan pinprick. Setiap kasus dengan tingkat
sensorik di bawah T4 dianggap sebagai "blok spinal yang gagal" dan dikeluarkan dari
penelitian. Setelah insisi kulit, pasien di kedua kelompok studi ditempatkan pada posisi
supinasi. Monitor untuk tanda-tanda vital (monitor tekanan darah non-invasif, pulse
oxymetry, dan EKG) dipasang dari sebelum blok spinal sampai akhir operasi. Hipotensi
(didefinisikan sebagai TDS <90 mmHg atau penurunan TDS sebesar 25% dari
pembacaan awal) ditangani menggunakan peningkatan efedrin (3 mg). Bradikardia
(didefinisikan sebagai denyut nadi di bawah 60 kpm) ditangani dengan atropin (0,5 mg).
Setelah bayi lahir, infus oksitosin intravena diberikan (20 IU/L pada kecepatan 120
mL/jam).
Hasil utama kami adalah insiden HPS (didefinisikan sebagai persentase ibu hamil
yang menunjukkan setidaknya satu episode hipotensi selama periode mulai dari blok
spinal sampai bayi lahir). Parameter hasil sekunder termasuk insiden bradikardia
(didefinisikan sebagai persentase ibu hamil yang menunjukkan setidaknya satu episode
bradikardia selama periode mulai dari blok spinal sampai bayi lahir), total kebutuhan
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 4 dari 9

efedrin, jumlah episode hipotensi, jumlah urin, dan kehilangan darah. Tekanan darah
arteri (TDA) dan denyut nadi dicatat pada garis dasar dan kemudian setelah blok spinal
setiap satu menit selama tiga menit kemudian setiap 3 menit hingga bayi lahir karena
hipotesis kami adalah bahwa Passive Leg Raise (PLR) akan meningkatkan TDA pada
awal intraoperatif periode sebelum bayi lahir dan sebelum infus oksitosin.

Analisis Statistik
Analisis kekuatan dilakukan pada kejadian HPS setelah blok spinal karena ini adalah hasil
utama dari penelitian kami. Studi sebelumnya melaporkan kejadian 60% untuk HPS pada
pasien obstetri. Ukuran sampel dihitung untuk mendeteksi penurunan 50% dalam
kejadian HPS. Dengan menggunakan kekuatan studi 95% dan nilai P kurang dari 0,05,
jumlah minimal 75 pasien diperlukan untuk setiap kelompok setelah eksklusi. Data
kontinu disajikan sebagai rata-rata (standar deviasi) dan median (kuartil) dan dianalisis
menggunakan unpaired t-test dan Wilcoxon rank test yang sesuai. Data kategorikal
disajikan sebagai frekuensi (%) dan dianalisis menggunakan uji Chi-square. Pengukuran
berulang dianalisis dengan menggunakan analisis varians dua arah (ANOVA). Nilai P
kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil
Dua ratus empat puluh dua ibu hamil dinilai untuk kelayakan, 155 ibu hamil memenuhi
kriteria inklusi. Lima ibu hamil dikeluarkan karena blok spinal gagal dan akhirnya 150
ibu hamil tersedia untuk analisis (Gambar 1). Data demografis (usia, berat, tinggi, dan
data obstetri) dapat dibandingkan antara kelompok penelitian dan kelompok kontrol
(Tabel 1). Kelompok ET menunjukkan insiden HPS yang lebih rendah (34,7% Vs 58,7%,
P=0,005) dan konsumsi efedrin yang lebih rendah (4,9 ± 7,8 mg Vs 10 ± 11 mg, P=0,001)
dibandingkan dengan kelompok kontrol (Tabel 1). Odds rasio untuk terjadinya HPS
dengan ET adalah 0,374 dengan interval kepercayaan 95% (0,193-0,724). Ada penurunan
yang signifikan dalam pembacaan tekanan darah sistolik dan diastolik pada kelompok
studi dan kontrol setelah blok spinal dibandingkan dengan nilai-nilai dasar. Kelompok
ET menunjukkan tekanan darah sistolik dan diastolik yang lebih tinggi dibandingkan
dengan kelompok kontrol setelah 1 menit dan 2 menit dari blok spinal (Gambar 2). Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok mengenai denyut nadi, kehilangan
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 5 dari 9

darah, jumlah urin, mual dan muntah intraoperatif dan pasca operasi (Tabel 1; Gambar
3).

Gambar 1. Bagan alur untuk pendaftaran pasien.

Tabel 1. Data demografis dan hasil pasien.

Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 6 dari 9

Gambar 2. Tekanan darah sistolik dan diastolik.

Pembahasan
Kami melaporkan penurunan yang signifikan dalam kejadian hipotensi dan kebutuhan
vasopresor intraoperatif pada kelompok ET dibandingkan dengan kelompok kontrol. ET
menurunkan insiden hipotensi sebesar 40,9%.
Blok spinal menghasilkan blok serat simpatis thoracolumbar yang mengarah ke
vasodilatasi yang mendalam. Vasodilatasi menurunkan tekanan darah arteri; selain itu,
ini mengurangi aliran balik vena dan akibatnya memperkuat hipotensi [2]. ET
menginduksi auto-transfusi darah dari ekstremitas bawah ke sirkulasi sentral; dengan
demikian, ET meningkatkan preload jantung dan cardiac output [5,6]. Sebuah studi
sebelumnya menggunakan radiolabeled erythrocytes melaporkan penurunan jumlah
34±4% dari ruang intravaskular radiolabeled betis setelah ET [8] yang sesuai dengan
sekitar 150 mL [6]. Meskipun volume yang diangkut selama elevasi tungkai tidak besar,
kami berasumsi bahwa itu cukup efektif dalam mengurangi kejadian HPS karena dua
alasan: 1-Menjadi ditransfusikan dalam periode yang sangat singkat. 2- Menjadi darah
dan bukan cairan biasa.
Hasil kami berbeda dari temuan Rout dkk. [9] yang melaporkan tidak ada
keuntungan dalam elevasi tungkai pasien pada kejadian hipotensi. Rout dkk. hanya
memasukkan 31 pasien dalam setiap kelompok sehingga penelitian mereka dapat kurang
didukung untuk membuktikan hipotesis ini. Studi kami memiliki keuntungan dari asumsi
konservatif dalam perhitungan ukuran sampel dengan kekuatan studi 95%. Sebuah studi
baru-baru ini menyelidiki kemampuan elevasi tungkai pasif (yang merupakan manuver
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 7 dari 9

mirip dengan manuver kami) dalam prediksi pra operasi HPS; Namun, tes elevasi tungkai
pasif tidak efektif untuk tujuan ini [10].
Meskipun insiden hipotensi lebih rendah pada kelompok ET, sebagian besar
pembacaan seri TDA setelah 3 menit sebanding antara kedua kelompok (Gambar 2); ini
terutama disebabkan oleh pemberian vasopresor yang tiba-tiba pada pasien dengan
hipotensi. Perlu dicatat bahwa konsumsi efedrin secara signifikan lebih rendah pada
kelompok ET.
Banyak protokol yang menargetkan peningkatan volume darah sentral telah
diselidiki untuk mengurangi insiden HPS selama SC. Protokol untuk meningkatkan
volume darah sentral termasuk protokol pemosisian pasien, pembungkus tungkai, dan
perangkat kompresi berurutan. Dalam tinjauan sistematis kualitatif, Morgan dkk. [11]
melaporkan bahwa pembungkus tungkai dan stoking tromboemboli menurunkan kejadian
HPS selama SC. Namun, Morgan dkk. tidak melaporkan bukti yang jelas untuk nilai
elevasi tungkai dalam pencegahan HPS. Banyak protokol penentuan posisi telah
diselidiki sejak itu seperti posisi supinasi terlambat [12], miring lateral kiri [4], posisi
lateral selama [13] dan setelah [14] blok spinal, posisi kepala naik dan kepala turun [4]
setelah blok spinal; namun, ulasan database Cochrane terbaru [3,4] tidak mendukung
protokol pemosisian apa pun.
SC adalah operasi yang dilakukan di setiap rumah sakit; dengan demikian,
protokol yang tepat untuk profilaksis dari HPS selama SC harus secara sederhana
diterapkan oleh dokter dengan pengalaman moderat. Protokol yang tepat juga harus
menghindari penggunaan perangkat yang mahal dan canggih agar sesuai pada pengaturan
dengan sumber daya terbatas. Temuan kami memberikan metode sederhana, cepat, dan
efektif untuk pencegahan hipotensi spinal tanpa mempengaruhi tingkat blok spinal.
Dalam penelitian kami ET memiliki efek moderat dalam menghasilkan penurunan yang
signifikan tetapi tidak besar dalam kejadian HPS. ET akan bermanfaat pada pengaturan
dengan sumber daya yang rendah untuk menghindari penggunaan efedrin yang
berlebihan. ET juga akan berguna untuk pencegahan dan manajemen dalam situasi HPS
yang mendalam terutama ketika dikombinasikan dengan tindakan lain.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan; pemeriksaan hemodinamik
pasien kami hanya didasarkan pada denyut nadi dan tekanan darah. Kami berasumsi
bahwa penggunaan monitor cardiac output canggih dalam penelitian selanjutnya
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 8 dari 9

mungkin lebih informatif untuk efek ET yang tepat pada hemodinamik ibu. Kami
mengukur tekanan darah pada interval satu menit untuk tiga kali diikuti oleh interval tiga
menit sampai bayi lahir; ini mungkin menjadi batasan potensial karena sebagian besar
penelitian melaporkan ukuran ini lebih sering. Kami berhipotesis bahwa efek dari elevasi
tungkai akan maksimal pada 5 menit pertama. Kami tidak menggabungkan ET dengan
protokol pemosisian lainnya seperti pemindahan uterus kiri untuk menghindari bias yang
mungkin memengaruhi intervensi kami.
Keterbatasan lain adalah penggunaan protokol preload kristaloid meskipun
banyak rekomendasi baru-baru ini menyarankan penggunaan rejimen co-loading
kristaloid, preloading koloid, atau co-loading koloid [1,15,16]. Perlu dicatat bahwa
kejadian HPS tinggi dengan sebagian besar protokol loading cairan [3]. Juga, sebagian
besar protokol terbaru merekomendasikan fenilefrin sebagai obat pilihan dalam
manajemen HPS, bukan efedrin seperti yang digunakan dalam penelitian ini karena
merupakan hanya vasopressor yang tersedia di lembaga kami [1]. Meskipun ini dapat
membatasi nilai temuan kami dalam pengaturan dengan protokol fenilefrin yang tersedia
dan loading cairan koloid, kami mencatat bahwa kejadian HPS masih tinggi dengan
sebagian besar tindakan pencegahan yang tersedia; dengan demikian, kombinasi berbagai
tindakan masih diperlukan untuk mencapai tingkat yang memuaskan secara klinis. Kami
merekomendasikan dalam studi masa depan kombinasi ET dengan pendekatan
farmakologis dan non-farmakologis lainnya (misalnya vasopresor profilaksis dan
perpindahan uterus kiri) untuk eliminasi HPS yang lebih efisien selama SC.

Kesimpulan
ET dilakukan segera setelah blok spinal mengurangi insiden HPS pada ibu hamil yang
menjalani SC.

Referensi
1. Mercier FJ, Augè M, Hoffmann C, Fischer C, continuing professional development. Can J
Le Gouez A. Maternal hypotension during Anaesth. 2012;59(Suppl 6):604–19.
spinal anesthesia for caesarean delivery. 3. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton
Minerva Anestesiol. 2013;79 Suppl 1:62–73. P, Simmons SW. Techniques for preventing
2. Loubert C. Fluid and vasopressor management hypotension during spinal anaesthesia for
for Cesarean delivery under spinal anesthesia:
Hasanin dkk. BMC Anesthesiology (2017) 17:60 Hal 9 dari 9

caesarean section. Cochrane Database Syst 11. Morgan PJ, Halpern SH, Tarshis J. The effects
Rev. 2006;(4):CD002251. of an increase of central blood volume before
4. Cluver C, Novikova N, Hofmeyr GJ, Hall DR. spinal anesthesia for cesarean delivery: a
Maternal position during caesarean section for qualitative systematic review. Anesth Analg.
preventing maternal and neonatal 2001;92(Suppl 4):997–1005.
complications. Cochrane Database Syst Rev. 12. Køhler F, Sørensen JF, Helbo-Hansen HS.
2010;(6):CD007623. Effect of delayed supine positioning after
5. Caille V, Jabot J, Belliard G, Charron C, Jardin induction of spinal anaesthesia for caesarean
F, Vieillard-Baron A. Hemodynamic effects of section. Acta Anaesthesiol Scand.
passive leg raising: an echocardiographic 2002;46(Suppl 4):441–6.
study in patients with shock. Intensive Care 13. Obasuyi BI, Fyneface-Ogan S, Mato CN. A
Med. 2008;34(Suppl 7):1239–45. comparison of the haemodynamic effects of
6. Monnet X, Teboul J-L. Passive leg raising. lateral and sitting positions during induction of
Intensive Care Med. 2008;34 (Suppl 4):659– spinal anaesthesia for caesarean section. Int J
63. Obstet Anesth. 2013;22(Suppl 2):124–8.
7. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, 14. Quan Z, He H, Tian M, Chi P, Li X. Influence
Richard C, Pinsky MR, et al. Passive leg of lateral decubitus positioning after combined
raising predicts fluid responsiveness in the use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine
critically ill. Crit Care Med. 2006;34(Suppl on hemodynamic characteristics in spinal
5):1402–7. anesthesia for caesarean section. Int J Clin Exp
8. Rutlen DL, Wackers FJ, Zaret BL. Med. 2014;7(Suppl 12):5669–74.
Radionuclide assessment of peripheral 15. Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery
intravascular capacity: a technique to measure under spinal anesthesia: have we studied all
intravascular volume changes in the the options? Anesth Analg. 2011;113(Suppl
capacitance circulation in man. Circulation. 4):677–80.
1981;64 (Suppl 1):146–52. 16. Mercier FJ, Diemunsch P, Ducloy-Bouthors
9. Rout CC, Rocke DA, Gouws E. Leg elevation A-S, Mignon A, Fischler M, Malinovsky J-M,
and wrapping in the prevention of hypotension et al. 6% Hydroxyethyl starch (130/0.4) vs
following spinal anaesthesia for elective Ringer’s lactate preloading before spinal
caesarean section. Anaesthesia. 1993;48 anaesthesia for Caesarean delivery: the
(Suppl 4):304–8. randomized, double-blind, multicentre
10. Meirowitz N, Katz A, Danzer B, Siegenfeld R. CAESAR trial. Br J Anaesth. 2014;113(Suppl
Can the passive leg raise test predict spinal 3):459–67.
hypotension during cesarean delivery? An
observational pilot study. Int J Obstet Anesth.
2012;21(4):324–8.