PEDOMAN MUTU PUSKESMAS KUTASARI

KABUPATEN PURBALINGGA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang
memberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk
melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah
kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada
Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal
5 Permenkes RI No 75/2014 meliputi:
1) Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat)
tingkat pertama di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan)
tingkat pertama di wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya
pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Kutasari adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan
medis, tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang
medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan

1
kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan
kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama
terhadap competitor layanan sejenis di Kabupaten , Puskesmas
Kutasari berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga
mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh Puskesmas
Kutasari merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value
Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini
tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa
pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas Kutasari sebagai organisasi
pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung
jawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan
berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang
menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan
melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Kutasari. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan
dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
visi dan misi Puskesmas Kutasari.
Kecamatan Kutasari termasuk wilayah Kabupaten
Purbalingga Propinsi Jawa Tengah bagian barat. Kecamatan
Kutasari memiliki ketinggian 100 meter sampai dengan 500 meter di
atas permukaan air laut (DPAL), sedangkan keadaan iklimnya tidak
terlalu berbeda dengan rata-rata keadaan iklim di Purbalingga. Rata-
rata curah hujannya adalah 4,837 mm per bulan atau 3,569 mm per
tahun.
Puskesmas Kutasari Kabupaten Purbalingga merupakan
Puskesmas Rawat jalan yang terletak di Jl. Raya Tobong Kutasari.
Batas – batas administrative Kecamatan Kutasari adalah
sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Kecamatan Bojongsari.
- Sebelah Timur : Kecamatan Purbalingga.
- Sebelah Selatan : Kecamatan Padamara.
- Sebelah Barat : Kabupaten Banyumas

2
 Puskesmas Kutasari Kabupaten Purbalingga merupakan
Puskesmas Rawat jalan yang terletak di Jl. Raya Tobong Kutasari,
dengan luas wilayah kerja 38,1 km2. meliputi 14 desa, dengan
penduduk sebanyak 63.186 jiwa. Puskesmas Kutasari membawahi 1
Unit Puskesmas Pembantu (Pustu) dan 13 Unit Pelayanan
Kesehatan Desa ( PKD ).
b. Visi Puskesmas
Visi Puskesmas Kutasari adalah mewujudkan Puskesmas
Kutasari menjadi pusat pelayanan kesehatan dasar yang bermutu,
aman, memuaskan, profesional dan komunikatif
Dengan adanya rumusan visi tersebut diharapkan masyarakat
hidup dalam lingkungan yang sehat dan berperilaku sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu
secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang
setinggi – tingginya.
Perilaku masyarakat Kecamatan Kutasari diharapkan adalah
perilaku proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan ,
mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman
penyakit, serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan.
Selanjutnya masyarakat mempunyai kemampuan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan kesehatan yang
tersedia adalah pelayanan yang berhasil guna dan berdaya guna
yang tersebar secara merata diseluruh wilayah Kecamatan Kutasari..
c. Misi Puskesmas
Dalam upaya merealisasikan visi Puskesmas Kutasari Kabupaten
Purbalingga mempunyai misi sebagai berikut:
1) Menyelenggarakan pelayanan usaha kesehatan perorangan (UKP)
dan usaha kesehatan masyarakat (UKM) yang bermutu, aman,
memuaskan, profesional, komunikatif, merata dan terjangkau.
2) Menyelenggarakan usaha pencegahan dan penanggulangan
penyakit serta penyehatan lingkungan yang paripurna dengan
melibatkan peran aktif masyarakat.
3) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga,
masyarakat dan lingkungan di wilayah kerja Puskesmas Kutasari.
4) Menjadikan puskesmas sebagai motivator menuju masyarakat
sehat.
d. Struktur Organisasi Puskesmas

3
 Struktur organisasi Puskesmas Kutasari disusun berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga No.
188.4/0633 Tahun 2016 tentang Penetapan Struktur Organisasi
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Purbalingga.

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS KUTASARI

(Permenkes nomor 75 Tahun 2014)

KEPALA UPTD PUSKESMAS

4
 PENGELOLA PELY.KES.LANSIA

KASUBBAG TATA USAHA

1. PENGELOLA SISTIM INFORMASI

PUSKESMAS
2. PENGELOLA KEPEGAWAIAN
3. PENGELOLA RUMAH TANGGA
4. PENGELOLA KEUANGAN

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KES. MASY. ESENSIAL DAN UPAYA KES. PERSEORANGAN, KEFARMASIAN

KEPERAWATAN KES. MASY DAN LABORATORIUM

1. PENGELOLA PELY. PROMOSI 1. PENGELOLA PELY. PEMERIKSAAN

KESEHATAN UMUM
2. PENGELOLA PELY. KES.GIGI DAN
2. PENGELOLA PELY. KESEHATAN MULUT
LINGKUNGAN 3. PENGELOLA PELY. KESEHATAN
IBU ANAK KB
3. PENGELOLA PELY. KESEHATAN IBU 4. PENGELOLA PELY. GAWAT
ANAK KB DARURAT
5. PENGELOLA PELY. GIZI
4. PENGELOLA PELY. GIZI 6. PENGELOLA PELY. KEFARMASIAN
7. PENGELOLA PELY.
LABORATORIUM

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB JARINGAN

PELY. PUSKESMAS DAN
UPAYA KES. MASY JEJARINGAN FAS.PELY.PRIMER
PENGEMBANGAN

1. PUSKESMAS PEMBANTU
2. PUSKESMAS KELILING
3. BIDAN DESA

5
 Dalam implementasinya, struktur organisasi puskesmas mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
(terlampir).
e. Motto
“ Melayani Sepenuh Hati
Kesehatan anda adalah kepuasan kami ”
f. Tata Nilai “ BERSATU PADU ”:
a. BERtaqwa
Maksud dari bertaqwa adalah menjalani hidup sesuai dengan
tuntunan Alloh SWT. Dengan maksud seluruh staf Puskesmas
Kutasari semuanya adalah insan yang bertaqwa kepada Alloh
SWT
b. Santun
Maksud dari santun adalah halus dan baik dalam bersikap,
bertingkah laku dan berbicara. Juga sopan, sabar dan tenang
dalam bertingkahlaku. Dengan harapan seluruh staf Puskesmas
Kutasari adalah staf yang santun
c. Adil dalam pelayanan
Maksud dari adil dalam pelayanan adalah tidak membeda-
bedakan pelayanan pada pelanggan / pasien
d. Tepat sasaran
Maksud dari tepat sasaran adalah semua program yang
dijalankan Puskesmas diharapkan tepat pada sasaran yang
dituju.
e. Utamakan pelayanan
Maksud utamakan pelayanan adalah semua staf puskesmas
Kutasari selalu mengutamakan pelayanan terlebih dahulu
dibandingkan dengan pendapatan.

f. Profesional
Professional maksudnya adalah staf puskesmas Kutasari dalam
melayani masyarakat dilakukan dengan keahlian dan
ketrampilan yang tinggi sesuai profesinya.
g. Aman dan Nyaman
Aman maksudnya adalah bebas dari bahaya, baik dalam
pelayanan atau tempatnya.

6
 Nyaman maksudnya adalah suasana di puskesmas Kutasari
terasa sejuk, enak baik dalam pelayanan atau tempatnya.
h. Disiplin
Disiplin maksudnya adalah sikap staf Puskesmas Kutasari selalu
tertib dan patuh pada aturan
i. Unggul dalam kualitas
Unggul dalam kualitas maksudnya adalah pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas Kutasari adalah pelayanan yang baik
dan bermutu.

2. Kebijakan Mutu Puskesmas

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kutasari
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta / data yang bersumber dari pelanggan
internal maupun eksternal.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini .
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Administrasi Puskesmas adalah bertujuan untuk
mendukung proses penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan di
Puskesmas Kutasari yang meliputi manajemen: Sistem Informasi
Puskesmas, Sumber Daya Manusia (kepegawaian), Sarana
Prasarana Alat Kesehatan, Sarana Prasarana Penunjang (Urusan
RumahTangga), dan Sumber Daya Keuangan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
Kutasari adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
derajat kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua)
kelompok yaitu UKM Essensial dan UKM Pengembangan.
UKM Essensial merupakan UKM yang wajib dilaksanakan meliputi :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS

7
 2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
3) Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, Dan Keluarga Berencana yang
bersifat UKM (Kesehatan Ibu, KB dan Kespro, Kesehatan Anak,
Deteksi Dini dan MTBS);
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM,
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (TB dan
Kusta, ISPA dan Diare, Kecacingan dan Rabies, DBD dan
malaria, Surveilance, Thipoid dan Campak, Imunisasi, Penyakit
Tidak Menular)
6) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau
bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan
dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.
UKM Pengembangan terdiri dari :
1) Pelayanan Kesehatan Jiwa,
2) Pelayanan Kesehatan Indera,
3) Pelayanan Kesehatan Lansia,
4) Pelayanan Kesehatan Kerja,
5) Pelayanan Kesehatan PKPR.
c. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) /
Pelayanan Klinis Puskesmas Kutasari adalah suatu kegiatan dan /
atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat
jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),
home care. Kegiatan UKP terdiri dari:
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum,
2) Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut,
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
4) Pelayanan Gawat Darurat,

8
 5) Pelayanan Gizi Yang Bersifat UKP,
6) Pelayanan Persalinan,
7) Pelayanan Kefarmasian,
8) Pelayanan Laboratorium,
9) Pelayanan Rekam Medis.
d. Penyelengaraan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang meliputi: Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa dan Jejaring Pelayanan
Kesehatan.
4. Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Pelayanan Klinis:
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET

1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua 80%

Pelayanan

2 Waktu tunggu pendaftaran Pendaftaran 100%

pasien lama yang membawa
kartu maks 10 Menit

(mulai dari diterima pasien

sampai RM di poli)

3 Kelengkapan Pengisian RM BP Umum 100%

mencakup anamnesa,
Pemeriksaan Fisik, Diagnosa
dan Terapi

4 Tersedianya 3 buah minor set Ruang Tindakan 100 %

steril sebelum pelayanan

5 Tersedianya 10 set alat BP Gigi 100%

diagnostik steril sebelum
pelayanan

6 Kelengkapan pemeriksaan KIA-ANC 85%

dan penulisan rekam medis
dalam pelaksanaan ANC
Kunjungan Pertama

7 Pemberian Konseling dengan KIA-KB 90%

ABPK (Alat Bantu
Pengambilan Keputusan)

9
 Pada kunjungan KB baru dan
ganti cara

8 Termonitoring penyimpanan KIA-Imunisasi 100%

vaksin dalam suhu 2-8°
Celcius 2 kali setiap hari

9 Pelayanan obat sediaan Ruang Obat 90%

maksimal 10 menit dan
racikan maks 15 menit

10 Waktu pemeriksaan Laboratorium 100%

Hemoglobin, Golongan Darah
dan protein urin maks 10
menit

11 Setiap pasien yang Konsultasi Gizi 100%

berkonsultasi gizi
mendapatkan informasi
KADARZI

12 Permintaan pengambilan Konsultasi 100%

sampel air ditindak lanjuti Sanitasi
maksimal 1 hari kerja Lab

b. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

Target
Indikator Sasaran Mutu UKM
Upaya` Capaian
2016

Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0

Masyarakat 100.000KH
KIA KB 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil 100%
K1

10
 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 98%
K-4
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan 100%
Yang Ditangani
5. Cakupan Pertolongan 100%
Persalinan Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 80%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per
1.000 KH
9. Cakupan Kunjungan Bayi 100%
10. Cakupan Neonatus dengan 100%
Komplikasi yang ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) 0
per 1.000 KH

1. Persentase Balita Gizi Buruk

GIZI 2. Cakupan Balita Gizi Buruk 100%
mendapat perawatan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100%
Anak Balita
4. Balita yang ditimbang BB 80%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI 42%
Eklusif
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 80%
8. Rumah tangga yang 100%
menggunakan garam beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan 100%
pendamping ASI pada anak usia
6-24 bulan keluarga miskin
Penanganan
Penyakit 1. Cakupan penemuan dan 70 %
Menular penanganan penderita penyakit
TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB 85 %
Paru
3. RFT Rate 90 %
4. Cakupan balita dengan 100 %
pneumonia yang ditangani
5. Cakupan penderita diare yang 100 %
ditangani
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 12
100.000 penduduk

11
 4. Angka Kematian DBD (CFR) 0
5. Cakupan Desa/Kelurahan 100%
Universal Child Immunization
(UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate >2
per 100.000 penduduk < 15
tahun
10 Cakupan Desa/Kelurahan 100 %
mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24
jam
Kesehatan 1 Cakupan TTU 73,5%
Lingkungan 2 Cakupan Akses air bersih 95%
Cakupan Jamban 52%
3 Cakupan TPM 65%
4 Cakupan Rumah Sehat 66,5%
Pengendalian 1 Cakupan Penanganan diabetes Membuat dan
Penyakit Tidak mellitus melaksanakan
Menular
2 Cakupan penanganan Membuat dan
hipertensi melaksanakan
Promosi 1 Cakupan Posyandu Purnama 62 %
kesehatan dan dan Mandiri
pemberdayaan
2 Cakupan Penjaringan 100%
kesehatan siswa SD dan
setingkat
3 Cakupan Rumah Tangga Sehat 70%
4 Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 100%
Pelayanan 1 Cakupan pelayanan kesehatan 100%
Kesehatan dasar pasien masyarakat miskin

2 Cakupan pelayanan kesehatan 100%

rujukan pasien masyarakat
miskin

c. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

Target
NO Indikator Keselamatan Pasien
2016
1 Tidak Terjadi salah identifikasi 100%

12
 2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%

4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan 100%

5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%

6 Tidak terjadinya pasien Jatuh 100%

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan
Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kutasari dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
1) Dokumen level 1 : Kebijakan
2) Dokumen level 2 : pedoman/manual
3) Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
4) Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.

E. Landasan Hukum dan Acuan

13
 1. Landasan hukum yang digunakan adalah :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
e. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
f. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga No.
188.4/0633 Tahun 2016 tentang Penetapan Sturktur Organisasi
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Purbalingga;
2. Acuan yang digunakan adalah Buku Pedoman Standar Akreditasi
Puskesmas dan Instrumen Akreditasi Puskesmas.

F. Istilah dan Definisi

1 Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa
2 Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan
konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan – perbedaan antara
harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen
tersebut. Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang telah diteliti
dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa
kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen

14
 berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
3 Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
4 Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.
5. Pasien
Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di
puskesmas dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau
mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif)
maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
6. Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang
dapat berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
7. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu
terjadi (mencegah sebelum terjadi).
8. Pedoman Mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur
untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan
keluaran sesuai standar yang diharapkan.
9. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan
meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen
pendukung lainnya Secara umum dokumen juga merupakan sebuah
tulisan yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan

15
 informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai
media elektronik (seperti printer).
10. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang
disimpan.
11. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-
tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan
menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga
diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-
tujuan yang telah ditentukan.
12. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi
besarnya sumber / biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang
dijalankan.
13. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari
proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi,
yang mengubah input menjadi output Kegiatan ini memerlukan alokasi
sumber daya seperti orang dan materi.
14. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu adalah Target dari Masing Masing Bagian / departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, Sasaran Mutu harus
mempunyai Syarat:
a. Scopenya Jelas untuk bagian atau departemen mana, Misalnya HRD,
Operation, Marketing, dsb.
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur
( baik dlm bentuk Jumlah ataupun presentase)
c. Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu harus
dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, departemen/ bagian cenderung
malas untuk mengejarnya
d. Realible : Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata / Sesuatu yang
tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target.

16
 e. Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu
dicapai sudah jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.
15. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian
mutu merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Mengevaluasi kinerja
b. Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
c. Bertindak berdasarkan perbedaan.
16. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi atau perusahaan.
17. Sarana
Sasaran adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan
bahan untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
18. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.
contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dll

17
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskemas Kutasari
Kabupaten Purbalingga dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan / pelayanan klinis.
Puskemas Kutasari Kabupaten Purbalingga menetapkan ,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat / pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses:
1. Penyusunan dokumen

18
 a. Pemegang program bersama koordinator administrasi
manajemen/upaya kesehatan/klinis.
1) .Membuat draft dokumen.
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait.
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
oleh pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada penanggung jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.
d. Tabel Pengesahkan dokumen
No Level Dokumen Penanggung Diperiksa Disahkan
Jawab
1 Surat Keputusan Kasubag TU Ketua Ka.
(Paraf sebelah Akreditasi Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
2 Pedoman/ Ketua Pokja Ketua Ka.
Panduan (Paraf sebelah Akreditasi Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Ka.
(Paraf sebelah Akreditasi Puskesmas

19
 kiri) (Paraf seb
kanan)
4 KAK Ketua Pokja ‘-‘ Ka.
(Paraf sebelah Puskesmas
kanan)

3. Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:

a. Dokumen SK (sesuai tata naskah)

188.4/XX/SK-AA/BB/YY

1) 188.4/ Menyatakan klasifikasi surat puskesmas

2) XX Menyatakan nomor urut penyusunan SK

3) SK Menyatakan dokumen Surat Keputusan

4) AA Menyatakan Nomor bab standar Akreditasi

5) BB Menyatakan bulan pembuatan SK

6) Y.Y Menyatakan tahun pembuatan SK

b. Dokumen PD (PEDOMAN )

PD/AA/BB/XX/YY  PD/VII/RM/01/2016

1) PD Menyatakan dokumen Panduan

2) AA Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi

3) BB Menyatakan kode bagi standar ADM, mencakup :

TU = Tata Usaha

4) BB Menyatakan kode puskesmas standar UKP, mencakup :

a) RM = Pendaftaran

b) UGD = Ruangan Gawat Darurat

c) KIA = Ruang KIA

d) MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit

e) KB = Keluarga Berencana

f) IMUN = Imunisasi

20
 g) PU = Pemeriksaan Umum

h) PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

i) LAB = Laboratorium

j) FAR = Farmasi

k) GZ = Gizi

l) HS = Sanitasi

m) RB = Ruang Bersalin

5) BB Menyatakan kode bagi standar UKM, mencakup :

a) PROMKES = Promosi Kesehatan

b) P2P = Program Pencegahan Penyakit

c) GIZI = Program Gizi

d) KIA = Program KIA

e) PL = Program Penyehatan Lingkungan

6) XX Menyatakan nomor urut SOP

7) YY Menyatakan tahun penyusunan

c. Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)

SOP/AA/BB/XX/YY  SOP/VII/RM/01/2016

1) SOP Menyatakan dokumen Standar Operasional Prosedur

2) AA Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi

3) BB Menyatakan kode bagi standar ADM, mencakup :

TU = Tata Usaha

4) BB Menyatakan kode puskesmas standar UKP, mencakup :

a) RM = Pendaftaran

b) UGD = Ruangan Gawat Darurat

c) KIA = Ruang KIA

d) MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit

e) KB = Keluarga Berencana

21
 f) IMUN = Imunisasi

g) PU = Pemeriksaan Umum

h) PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

i) LAB = Laboratorium

j) FAR = Farmasi

k) GZ = Gizi

l) HS = Sanitasi

m) RB = Ruang Bersalin

5) BB Menyatakan kode bagi standar UKM, mencakup :

a) PROMKES = Promosi Kesehatan

b) P2P = Program Pencegahan Penyakit

c) GIZI = Program Gizi

d) KIA = Program KIA

e) PL = Program Penyehatan Lingkungan

6) XX Menyatakan nomor urut SOP

7) YY Menyatakan tahun penyusunan

d. Dokumen Eksternal

DE/AA/BB/XX/YY  DE/VII/RM/01/2016

1) DE Menyatakan dokumen Eksternal

2) AA Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi

3) BB Menyatakan kode bagi standar ADM, mencakup :

TU = Tata Usaha

4) BB Menyatakan kode puskesmas standar UKP, mencakup :

a) RM = Pendaftaran

b) UGD = Ruangan Gawat Darurat

c) KIA = Ruang KIA

d) MTBS = Manajemen Terpadu Balita Sakit

22
 e) KB = Keluarga Berencana

f) IMUN = Imunisasi

g) PU = Pemeriksaan Umum

h) PGM = Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

i) LAB = Laboratorium

j) FAR = Farmasi

k) GZ = Gizi

l) HS = Sanitasi

m) RB = Ruang Bersalin

5) BB Menyatakan kode bagi standar UKM, mencakup :

a) PROMKES = Promosi Kesehatan

b) P2P = Program Pencegahan Penyakit

c) GIZI = Program Gizi

d) KIA = Program KIA

e) PL = Program Penyehatan Lingkungan

6) XX Menyatakan nomor urut dokumen eksternal

7) YY Menyatakan tahun diterima dokumen eksternal

4. Pemberlakukan
Dokumen yang sudah mendapat persetujuan dan disahkan
kemudian diberlakukan sesuai dengan kesepakatan.
5. Distribusi
a. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan
dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
b. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
c. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen
sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
d. Pendistribusian dilakukan oleh Team Admin dan Team Mutu.
6. Penyimpanan

23
 a. Master dokumen disimpan di secretariat akreditasi puskesmas /
bagian administrasi puskesmas
b. Dokumen di kelompokan berdasarkan masing masing bab dengan
ketentuan :
1) Map Kuning : Admin
2) Map Biru : UKM
3) Map Merah : UKP
c. Penyimpanan dokumen harus sesuai dengan metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali jika diperlukan
d. Dibuatkan buku pengarsipan dokumen
7. Pencarian dokumen
a. Pencarian dokumen dengan melihat di buku pengarsipan dokumen
b. Melihat pengelompokan Map dokumen yang telah diurutkan sesuai
dengan criteria dan elemen penilaian :
1) Map Kuning : Admin
2) Map Hijau : UKM
3) Map Merah : UKP

8. Perubahan/revisi
a. Dokumen dokumen yang sudah diaudit oleh tim mutu puskesmas
kemudian dinyatakan tidak sesuai lagi dan memerlukan perbaikan
b. Revisi dilakukan oleh tim mutu puskesmas dengan unit terkait
c. Hasil dokumen yang telah dilakukan perbaikan dikelompokan dalam
kelompok dokumen tidak aktif.
9. Pemusnahan dokumen.
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di
ruang rekam medis, serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala

24
 Puskesmas
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga)
tahun.

C. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
a. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
b. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman.
c. Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tatacara mem-
backup rekaman dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
d. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.
e. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

25
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Puskesmas Kutasari bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Kutasari membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang
terkait dengan fungsi layanan melalui briefing, rapat, apel, papan
informasi ataupun media lainnya.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan
misi Puskesmas Kutasari serta sesuai dengan Permenkes No 75 Tahun
2014
3. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit yang selaras dengan
pernyataan Kebijakan Mutu

B. Fokus pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan
dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai
dengan kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu
yang telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.

26
 Puskesmas Kutasari melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan
kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Kutasari memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu
yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas Kutasari menetapkan Penanggung Jawab
Manajemen Mutu yang bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas Kutasari, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan
perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas Kutasari, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan
pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada
kepuasan pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan
perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas Kutasari berkomitmen untuk memastikan
ketersediaan sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan
pelayanan sesuai yang distandarkan.
5. Kepala Puskesmas Kutasari memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan
wewenang jika berhalangan.

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /

Mutu.
Sasaran mutu Puskesmas Kutasari ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator

27
 pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas
a. Tanggungjawab:
Menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem manajemen
mutu
b. Wewenang:
1) Menunjuk wakil manajemen mutu
2) Menunjuk tim mutu administrasi, upaya kesehatan dan klinis
2. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Mutu,
a. Tanggungjawab:
merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan penjamin
mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu.
b. Wewenang :
1) Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2) Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
3) Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil
4) Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses-proses
pelayanan.
3. Penanggungjawab Administrasi
a. Tanggungjawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi
b. Wewenang:

28
 1) Menyusun jadwal kegiatan administrasi
2) Melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan
3) Mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan
4) Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SOP administrasi
kesehatan
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
a. Tanggungjawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat
b. Wewenang:
1) Menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan
2) Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
3) Mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
4) Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO upaya
kesehatan
5. Penanggungjawab Pelayanan Klinis
a. Tangungjawab:
Menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
puskesmas yang berorientasi pada keselamatan pasien
b. Wewenang:
1) Menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis
2) Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan
3) Mengevaluasi kegiatan klinis
4) Bersama wakil manajemen mutu merumuskan SPO pelayanan
klinis

6. Seluruh Karyawan
a. Tanggungjawab:
Melaksanakan sistem manajemen mutu di semua unit dan
berkomitmen untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan
Berkewajiban aktif dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
b. Wewenang:
Memberi masukan kepada kepala puskesmas berkaitan dengan
peningkatan mutu

29
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas Kutasari menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas Kutasari:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas Kutasari, Penanggung
Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya Puskesmas Kutasari yang dilaksanakan setiap bulan dikuti
oleh seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kutasari yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas Kutasari atau
petugas lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
4. Rapat Staf Puskesmas Kutasari yang dilakukan setiap hari Senin
sesudah apel pagi dan sebelum pelayanan.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan
sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan

30
 peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat,
distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil
pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen,
Koordinator Upaya puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan
sesuai dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui
perlu tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-
kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
5. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja

31
 5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif.

D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

32
 1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen: melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan
kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Kutasari berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP / pelayanan klinis.

33
 1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas Kutasari sesuai
peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas
Kutasari.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan yang diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Purbalingga untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas Kutasari sesuai peraturan yang
berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas Kutasari dikelola
oleh Bendahara / Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu
Inventaris Barang)
d. Alat diserahkan ke petugas / unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan
SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan
jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga, atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
Bobotsari sesuai peraturan yang berlaku.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan

34
 Proses rekrutmen untuk tenaga PNS / CPNS / PTT Pusat tidak bisa
dilakukan sendiri oleh Puskesmas Kutasari, sehingga kebutuhan tenaga
tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga. Proses
pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten
Purbalingga meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya. Sedangkang untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga kontrak harian / bulanan dapat diadakan
sendiri oleh Puskesmas
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas Kutasari
baik tugas secara fungsional maupun tugas secara structural /
pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi
Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Bupati Purbalingga melalui
Kepala Dinas Kesehatan.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas
masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini
dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk
alat kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM
atau tenaga terlatih, mebeuler dan alat kantor lainnya oleh teknisi, dan
gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.

35
 Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga
khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan
yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap
selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas Kutasari.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan kegiatan UKM :
1) berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun
sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan
masyarakat, peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan
kabupaten/propinsi.

36
 2) seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun
usulan kegiatan UKM.
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang memuat 5W1H (what, who, why,
when, where, how).
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
Puskesmas Kutasari oleh Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP).
5) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara penanggungjawab UKM dan
pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan / pemilihan kegiatan.
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Upaya Kesehatan Masyarakat yang disertai Plan
Of Action (POA) bulanan.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat :
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan / komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan lintas program, minilokakarya
lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur / leaflet / papan pengumuman).
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) nformasi umpan balik (mutu / kinerja, kepuasan sasaran)
diperoleh melalui sms, kotak saran, Survey Mawas Diri (SMD) /
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), survey kepuasan, atau
wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kutasari untuk
masing masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas Kutasari, mengacu kepada standar pelayanan

37
 minimal (SPM) Kabupaten Purbalingga dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
2) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bersama
dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan
kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dilaksanakan secara
berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dilakukan setiap bulan oleh penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kepada pelaksana melalui
pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan minilokakarya bulanan Puskesmas Kutasari.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran,
maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan
belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran, atau tindakan
korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat / sasaran melalui surat resmi,
atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal
dikomunikasikan melalui sarana komunikasi yang ada (surat, telepon,
sms, dll).
3. Pembelian sarana dan prasarana untuk pemenuhan kegiatan UKM.
a. Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.

38
 b. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
c. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
d. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman / panduan program, kerangka acuan
program / kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggungjawab Administrasi
3) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman / panduan / kerangka acuan / SOP /
rencana kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
4) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan, tempat
kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Penanggungjawab Administrasi.
2) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada Penanggung jawab UKM kurang lebih satu minggu
setelah kegiatan.
3) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman / panduan, kerangka acuan dan
SOP kegiatan.
4) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist
/ daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga
penanggung jawab dan pelaksana setiap upaya mampu

39
 mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing –
masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Kutasari.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan yang bersifat pribadi (barang
milik pribadi yang dibawa saat berkunjung) menjadi tanggungjawab
yang bersangkutan, sedangkan barang yang berbentuk Rekam
Medik pemeliharaanya menjadi tanggungjawab Puskesmas.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap
kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko / risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya
(AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan
tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum

40
 Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan
UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan
kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi
tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada
saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-
unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali
untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan pelaksanaan audit
internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit
internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan
dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan
terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi

41
 penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa
dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran,
SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan
mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja / SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas Bobotsari.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan / siklus:
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif

42
 Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita
pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran dilakukan dengan melihat rekam
medik.
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak pasien:
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

43
 c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan
efisien.
e) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
f) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis
g) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
h) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima
2) Kewajiban pasien:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
b) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
d) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem
jaminan kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis.
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
4) Analisis dan tindak lanjut.
5) Penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien
menjadi titik poin dalam manajemen mutu

44
C. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
sasaran pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan
pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
2. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan
Juni dan Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun.
c. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
setahun.
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis..
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan.
5. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan.
6. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama.
7. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
BAB VII
PENUTUP

Pedoman / Manual Mutu ini disusun sebagai panduan bagi semua unit terkait
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja karyawan
Puskesmas Kutasari. Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi
akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi
kesalahan dalam memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat
dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

45
46