SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Tanggal :

Nomor responden :

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Nomor Telp :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi reponden dalam penelitian yang

dilakukan oleh Esa Ridho Sambada (P 27227015076) yang berjudul “Hubungan

Lama Duduk Dan Sikap Duduk Terhadap Keluhan Nyeri Punggung Bawah (NPB)

Pada Penjahit Rumahan Di Kecamatan Tasikmadu”

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan penuh rasa

kesadaran dan sukarela.

Karanganyar, 2019

.........................................................
Lembar Penelitian

1. Jenis Kelamin :

2. Umur :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Massa Kerja :

5. Pengukuran Lama Duduk Responden

Lama Duduk Responden : Jam Menit

6. Pengukuran Nyeri Menggunakan Numeric Rating Scale

1. Minta responden untuk menunjukkan di angka (1-10) atau intensitas (tidak

nyeri-nyeri sangat hebat) nyeri yang di rasakan saat ini.

2. Berilah tanda lingkar (O) sesuai kapasitas nyeri yang dirasakan responden

Tidak nyeri (0), ringan (1-3), sedang (4-6), berat (7-10).