BAB I

DEFINISI
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu
organisasi umtuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah
dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraan nya sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran telah menjadikan
pembedahan yang dahulunya sebagai usaha terakhir, sekarang menjadi
sesuatu yang dapat diterima secara umum.
Pelayanan profesional yang diberikan pada pasien dikamar bedah
meliputi kegiatan mengidentifikasi kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial
pasien dan mengimplementasikan asuhan yang bersifat individualistik,
mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanandalam rangka memulihkan dan
mempertahankan derajat kesehatan, kesejahteraan pasien sebelum, selama
dan sesudah tindakan operasi.
Penyusunan buku panduan pelayanan bedah ini sangat penting sehingga
pada akhirnya dapat mengurangi atau menurunkan angka kematian,
kecacatan, infeksi luka operasi seminimal mungkin khususnya, dan
peningkatan mutu pelayanan dikamar bedah pada umumnya.
B. Tujuan
1. Meningkatkan keamanan tindakan bedah dengan menciptakan
standarisasi prosedur yang aman.
2. Mengurangi tingkat mortalitas, morbiditas, dan disabilitas/kecacatan
akibat komplikasi prosedur bedah.
3. Me-recall memory, terutama pada hal-hal kecil yang gampang terabaikan
pada keadaan pasien yang kompleks.
C. Lingkup Area
Panduan ini ditetapkan kepada semua perawat, penata/dokter anestesi,
dan dokter bedah yang akan menangani pasien dalam suatu prosedur bedah.

D. Tiga Elemen
Pada setiap prosedur invasif, terdapat tiga elemen penting yang harus
selalu berinteraksi dan bekerjasama secara efektif dan efisien, yaitu:
1. Kamar operasi atau ruang prosedur dan peralatan instrument
2. Pasien itu sendiri
3. Tim bedah
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Manajemen Kamar Operasi/Tempat Tindakan

1. Tujuan
Manajemen kamar operasi atau tempat tindakan ini bertujuan untuk
meningkatkan layanan penanganan pasien, meningkatkan kepuasan
pasien, meningkatkan kepuasan tim bedah yang mencakup didalamnya
dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat.
2. Mengatur Block Time Secara Efektif
Pengaturan ini dibuat dalam bentuk penyusunan jadwal setiap
harinya bahwa pada periode waktu tertentu telah disiapkan kamar operasi
atau ruang tindakan. Dalam periode waktu itu seorang dokter bedah dapat
melakukan operasi elektif atau emergensi, operasi singkat maupun
prosedur tindakan yang memakan waktu lama. Bila tim bedah tidak
memenuhi jadwal tersebut, maka mereka akan kehilangan kesempatan
penggunaannya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun block time:

a. Tetapkan peraturan yang jelas dan adil

b. Atur penggunaan kamar operasi dalam sebuah guideline
c. Block time di review secara berkala setiap bulannya
d. Menambah sebuah kamar operasi yang diperuntukkan untuk kejadian
urgent
e. Buat aturan yang jelas mengenai pembatalan sebelum waktu operasi
yang sudah dijadwalkan (hal ini dapat berbeda disesuaikan dengan
jenis operasi).

3. Manajemen Kamar Operasi (Persiapan Pre, Intra, dan Post Operasi)

a. Persiapan Fisik Sebelum Operasi
Selain mempersiapkan mental, waktu, dan biaya, pembedahan
berencana juga mewajibkan pasien untuk menyiapkan kondisi fisik
demi lancarnya operasi yang akan berlangsung. Persiapan fisik ini
 berhubungan dengan kelainan atau penyakit yang akan dibedah
tersebut, dan juga persiapan fisik berkenaan dengan pembiusan, agar
obat-obat bius yang nantinya diberikan tidak menimbulkan efek negatif
akibat kemampuan respon tubuh yang tidak normal lagi.
Diagnosis suatu penyakit diupayakan sejelas mungkin sebelum terapi
pembedahan dijalankan. Dan bagi operator atau dokter bedah sendiri,
tentu tidak akan memiliki arah yang pasti di saat berlangsungnya
operasi jika informasi atau assesment belum optimal. Sehingga
diperlukan pemeriksaan tambahan di luar pemeriksaan fisik untuk
menuju kepastian itu. Mungkin akan diperlukan pemeriksaan
laboratorium saja atau dibutuhkan lagi pemeriksaan penunjang yang
masih taraf sederhana sampsi sudah canggih. Misalnya pemeriksaan
rontgen atau xray atau CT scan dengan kontras, biopsi, endoscopy
(colonoscopy, ureteroscopy, arthroscopy, bronchoscopy, laparoscopy
dll). Memang semakin maju perkembangan teknologi, semakin canggih
pula alat pemeriksaan di bidang medis yang membuat pasien semakin
nyaman. Tapi apapun pemeriksaan itu, tidak selalu harus suatu penyakit
langsung dideteksi dengan peralatan yang canggih.

b. Persiapan saat intra operasi

Anggota Tim Pembedahan
Tim pembedahan terdiri dari:
1. Ahli bedah
Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah
yang sudah melakukan operasi.
2. Asisten pembedahan (1 orang atau lebih)
Terdiri dari asisten bius dokter, residen, atau perawat, di bawah
petunjuk ahli bedah. Asisten memegang retractor dan suction untuk
melihat letak operasi.
3. Anaesthesologist atau perawat anaesthesi
Perawat anaesthesi memberikan obat-obat anaesthesi dan obat-obat
lain untuk mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
4. Circulating nurse\
Peran vital sebelum, selama, dan setelah pembedahan.
Tugas:
- Set up ruangan operasi
- Menjaga kebutuhan alat
- Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum
pembedahan, posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum
drapping
- Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi
klien
Selama pembedahan:
- Mengkoordinasikan aktivitas
- MengimplementasikanNCP
- Membantu anesthetic
- Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll
5. Surgical technologist atau Nurse scrub; bertanggung jawab
menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen,
kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan prosedur
pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan.
6. penyiapan kamar dan tim pembedahan
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja
operasi. Dua faktor penting yang berhubungan dengan keamanan
kamar pembedahan: lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.
a. Lay Out pembedahan
Ruang harus terletak di luar gedung RS dan bersebelahan dengan
RR dan pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan
radiology, dan bagian logistik). Alur lalu lintas yang menyebabkan
kontaminasi dan design, ada pemisahan antara hal yang bersih dan
terkontaminasi (protektif, bersih, steril dan kotor). Besar ruangan
tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit. Umumnya:
• Kamar terima
• Ruang untuk peralatan bersih dan kotor
 • Ruang linen bersih
• Ruang ganti
• Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat
• Scrub area
Ruang operasi terdiri dari:
• Stretcher atau meja operasi
• Lampu operasi
• Anesthesia station
• Meja dan standar instrumen
• Peralatan suction
• System komunikasi
b. Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan
Pencegahan kontaminasi:
» Cuci tangan
» Handscoen
» Mandi
» Tidak memakai perhiasan.
c. Pakaian bedah
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK
Tujuan: Menurunkan kontaminasi
d. Surgical Scrub
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh:
• Ahli Bedah
• Semua asisten
• Scrub nurse.
sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril.
Alat-alat:
• Sikat cucin tangan reuable / disposible
• Anti microbial : betadine
• Pembersih kuku
dikeringkan dengan handuk steril, waktu : 5 – 10 menit
7. Anestesia
Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial
atau total, dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Tujuan: Memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks,
meningkatkan relaksasi otot. Pemilihan anesthesia oleh
anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan
factor klien.
a. Anasthesia Umum
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena
inhibisi impulse saraf otak. Misal : bedah kepala, leher, klien
yang tidak kooperatif.
1) Stadium Anesthesia
- Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahap.
- Stadium II : Excitement
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan
pernafasan yang iregulair dan pergerakan anggota badan tidak
teratur.
- Stadium III : Ansethesi pembedahan
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan
pendengaran dan sensasi nyeri.
- Stadium IV : Bahaya
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Metode Pemberian
Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal
(1) Inhalasi
Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi
secara primer oleh paru.
Obat anesthesia inhalasi yang diberikan:
1. Gas: Nitrous Axida (N2O).
Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau.
Non iritasi dengan masa induksi dan pemulihan yang cepat.
a. Folatile: Cairan yang dapat menguap.
b. Halotan: Non iritasi terhadap saluran pernafasan dan
menghasilkan mual dan muntah yang minimal pada post op.
Halotan dapat menekan pada system cardiovaskuler (Hypotensi
dan Bradicardia). Dan berpengaruh terhadap hypotalanus.
c. Ethrane: Anasthesi inhalasi yang menghasilkan relaksasi otot
yang adekwat. Ethrane mengurangi ventilasi klien.dan
menurunkan tekanan darah.
d. Penthrane: Pelemas otot yang efektif dan memberikan efek
analgetik pada konsentrasi rendah, toksik pada ginjal dan hanya
digunakan untuk pembedahan waktu pendek.
e. Forane: Muscle relaksan, cardio vascular tetap stabil.
(2) Anesthesi Injeksi IV
Memberikan perasaan senang, cepat dan pelepasan obat secara
pelan.
a. Barbiturat. Sering digunakan, bekerja langsung pada CNS dari
sedasi sedang sampai kehilangan kesadaran, sedikit mengurangi
nyeri.
Thiophental sodium;
- Skart acting
- Suplement N2O pada operasi singkat.
- Hipnotik pada anesthesia regional.
- Depresan paten terhadap sistem jantung dan paru
b. Narcotik
- Suplement anesthesia inhalasi
- Narkotik yang sering digunakan Morphin Sulfat, Meperidine,
dan Fentanil Sitrate.
- Analgesia post op yang adekwat.
- Menurunkan ventilasi alveolar dan depresan pernafasan.
c. Inovar
- Kombinasi Fentonil sitrat dan Tranguilizer Dropreridol.
- Digunakan dosis kecil untuk supplement N20 dan anesthesia
regional.
- Durasi panjang depresi pernafasan, hypoventilasi, apnea,
hypotensi selama posat op.
d. Ketamine
- Obat anesthesia yang tersendiri.
- Bekerja pada bagian syaraf tertentu.
- Diberikan pada IV atau IM.
- Menyebabkan penurunan kesadaran secara cepat, analgetika
tanpa depresi pernafasan atau kehilangan tonus otot.
- Merangsang sitem cardiovascular.
- Digunakan : Diagnostik, pembedahan singkat, supplement
N20.
- Selama pemberian: mimpi buruk, halusinasi, tindakan
irrational.
e. Neuromusculer Brochler
- Muscle relaksan selama pembedahan.
- Mempermudah pemasangan GT Tube
- Bekerja pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls
pada motor end plate.
Komplikasi anesthesia umum:
Komplikasi jarang tetapi dapat mengancam jiwa.
- Komplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik
intubasi seperti gigi patah atau trauma vocal cord. Dapat terjadi
akibat hiperektensi leher, rongga mulut kecil, sendi mandibuler
yang kaku.

2. Anestesi Local Atau Regional

Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi
impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi
tergantung:
- Letak aplikasi
 - Volume total anestesi
- Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
Penggunaan regional anestesi:
- Kontra indikasi general anestesi
- Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general
anestesi
- Pilihan klien
Komplikasi:
- Over dosis
- Teknik pemberian yang salah
- Sensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda:
Stimulasi CNS diikuti depresi CNS dan cardio:
Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur,
mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi ,
tekanan darah
Komplikasi local: Edema, peradangan, abses, necrosis,gangren.

TEKNIK PEMBERIAN
 Anestesi Topikal
Pemberian secara langsung pada permukaan area yang dianestesi
Bentuk: Salep atau spray.
Sering digunakan : prosedur diagnotik atau intubasi, laringoskopi,
cistocopi.
Masa kerja 1 (satu ) menit, lama kerja 20 – 30 menit.
 Lokal Anestesi
Injeksi obat anestesi secara IC dan SC ke jaringan sekitar insisi, luka atau
lesi.
 Field Block
Injeksi secara bertahap pada sekeliling daerah yang dioperasi
( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plastik )
 Nerve Block
Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang
mempesarafi daerah yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi
sensasi, motor, sympatis.
Tujuan : mencegah nyeri selama prosedur dianostik, mengurangi nyeri dan
meningkatkan sirkulasi pada penyakit vascular.
Contoh : lidocain ( xilocain )
Bupivacain ( makain )
 Spinal Anestesi / Intra Techal
Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid.
Pada L 2 – 3 atau L 3 – 4.
Absorsi ke urat saraf terjadi secara cepat dan menghasilkan analgesia
dengan relaksasi.
Efektif untuk operasi abdomen dan panggul.

PENGKAJIAN :
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi:
- Memvalidasi identitas klien
- Memvalidasi inform concent

Chart Review:
- Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi
kebutuhan actual dan potensial selama pembedahan.
- Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah
operasi.
Perawat menanyakan:
- Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi
darah.
- Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
- Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
- Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas.
 INTERVENSI KLIEN POST OPERASI

Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang
pulih sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien
dirawat oleh perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit
setelah di pindah dari ruang pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type
pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi,
anesthesiologist / perawat awal anesthesia dan ahli bedah mengantar klien
ke area recovery periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat
PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia,
kondisi patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan
kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi.

PENGKAJIAN
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien,
status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
1. System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X,
respirasi cepat, dangkal, keadekwatan expansi paru, kesimetrisan
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan,
efek anathesi yang berlebihan, obstruksi diafragma, retraksi sternal
2. Sistem Cardiovasculer
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30
menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.Penurunan tekanan
darah, nadi dan suara jantung
 shock, nyeri, hypothermia.Nadi meningkat
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran
ektremitas).
trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan,
nyeri).Homan’s sign
3. Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
NG tube, out put urine, drainage luka.- Ukur cairan
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
4. Sistem Persyarafan
semua klien dengan anesthesia umum.- Kaji fungsi serebral dan tingkat
kersadaran
depresi fungsi motor. respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia
umum - Klien dengan bedah kepala leher :
5. Sistem Perkemihan
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post
anesthesia inhalasi, IV, spinal.
retensio urine.Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi
abdomen bawah (distensi buli-buli).Pencegahan : Inspeksi, Palpasi,
Perkusi
kaji warna, jumlah urine, out put urine- Dower catheter < komplikasi
ginjal.30 ml / jam
6. Sistem Gastrointestinal
- 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapatMual muntah
menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada
bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.- Kaji paralitic ileus
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung.
• Meningkatkan istirahat.
 • Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
• Memonitor perdarahan.
• Mencegah obstruksi usus.
• Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
7. Sistem Integumen
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma,
malnutrisi, obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
8. Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR,
(Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi),
dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.
9. Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra
operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah,
hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan
setelah pemberian analgetika.
10. Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan
dan manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa,
dan darah lengkap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia,
imobilisasi, nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan,
drain dan drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama
pembedahan.
4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra
dan post operasi.
6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan sekresi.

PERENCANAAN
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau

pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY MONITORING

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
• Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2. Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3. Nyeri akut

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
III. Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan
respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan

Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya

intake cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Lakukan terapi IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi

dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas NIC :
(3) Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
 (4) Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

B.