Lampiran 1: Halaman Sampul disesuaikan dengan warna almamater Jurusan

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PROGRAM*

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

NamaLengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

JURUSAN
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN
Lampiran 2: Halaman Pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN
Judul
1. Mitra Program
2. Ketua Tim Pengusul
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan/Golongan
d. Jurusan/Program Studi
e. BidangKeahlian
3. Anggota Tim Pengusul
a. JumlahAnggota
b. NamaAnggota I/bidangkeahlian
c. NamaAnggota II/bidangkeahlian
d.Mahasiswa
4. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
d.Jarak PT kelokasimitra (km)
5. Jangka Waktu Pelaksanaan
6. Biaya Total
a. PoltekkesKemenkes Bengkulu
b. Sumber lain (sebutkan ……)
: ………………………………………………
: ………………………………………………
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
:……………………..
: ……………………..
: ……………………..
: ……………………..
:...............................
:...............................
:...............................
:...............................
: ……….Bulan
: Rp. ......................
: Rp. ......................

Bengkulu,………….…………..20

Ketua Jurusan Ketua Tim Pengusul

Nama Nama
NIP NIP

Tim Reviewer Tim Reviewer

Nama Nama
NIP NIP
Mengetahui
Direktur

Nama
NIP
Lampiran 3 : Monitoring dan Evaluasi

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Identitas Program
1. Judul : .................................................................
2. Ketua Tim Pelaksana : .................................................................
3. Jurusan/Program studi : .................................................................
4. Biaya : Rp ...........................................................
5. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………….

1. Program :
a. Tanggal mulai .......................................
b. Perkiraan tanggal penyerahan laporan ........................................
c. Perkiraan tanggal penyerahan artikel ilmiah ..........................................

2. Peranan Unit Litbang dan Pengabmas

a. Seleksi usul Penerapan Ipteks Ya/Tidak
b. Menyelenggarakan seminar proposal Ya/Tidak
c. Memantau pelaksanaan program Ya/Tidak
d. Menyelenggarakan seminar hasil Ya/Tidak
e. Menggandakan laporan Ya/Tidak
f. Mengirim laporan Ya/Tidak
g. Meminta artikel Ilmiah untuk publikasi Ya/Tidak
h. Layanan lainnya, sebutkan
3. Keterkaitan pelaksanaan dengan usul
a. Waktu pelaksanaan Sesuai/menyimpang
b. Bahan yang dipakai Sesuai/menyimpang
c. Alat yang digunakan Sesuai/menyimpang
d. Kerangka pemecahan masalah Sesuai/menyimpang
 e. Metode Sesuai/menyimpang
f. Belanja Sesuai/menyimpang
g. Personalia ...............................
h. Bila menyimpang berikan penjelasan ...............................
4. Cara pemantauan :
a. Tinjauan Lapangan
b. Tinjauan Lab
c. Wawancara
d. Melihat data dasar/foto/laporan
e. Lainnya, sebutkan

6. Masalah yang dihadapi pelaksana dan upaya mengatasinya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Hasil penting dalam penerapan ipteks :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Penilaian umum dan saran :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Bengkulu,…………………20
Ka. Unit PPM Pemantau

Nama Nama
NIP NIP
Lampiran 4 : Peran dan Tugas Mahasiswa

PERAN/TUGAS DOSEN DAN MAHASISWA

DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NO NAMA JABATAN TUGAS

1 …………………………… Dosen Tugas dosen dirincikan dari

pembuatan proposal sampai
laporan
2 …………………………… Dosen Tugas dosen dirincikan dari
pembuatan proposal sampai
laporan
3 …………………………… Mahasiswa Tugas dirincikan dari persiapan
sampai pelaksanaan
4 …………………………… Mahasiswa Tugas dirincikan dari persiapan
sampai pelaksanaan
5 …………………………… Mahasiswa Tugas dirincikan dari persiapan
sampai pelaksanaan
6 …………………………… Mahasiswa Tugas dirincikan dari persiapan
sampai pelaksanaan
7 …………………………… Mahasiswa Tugas dirincikan dari persiapan
sampai pelaksanaan
Lampiran 5 : Catatan Harian (LOGBOOK)

CATATAN HARIAN (LOGBOOK)

NO KEGIATAN Catatan Kemajuan ( berisi data yang Ket

(Hari/Tanggal) diperoleh, keterangan data, sketsa
gambar, anaisa singkat, dsb)
1 Kegiatab Mulai dari
pembuatan proposal
sampai hasil pengabdian
kepada masyarakat
2 Dst
Lampiran 6 : Formulir Penilaian Usulan Program

FORMULIR PENILAIAN USULAN

PROGRAM

JudulKegiatan …………………………………………………………….
Ketua Tim Pelaksana :……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………………
JangkaWaktuPelaksanaan : ……………/Tahun/Bulan
Biaya : Rp……………………….
JustifikasiPeni
No Kriteria Skor Bobot Nilai
laian
1 Analisis Situasi (Kondisi eksistingMitra,
20
Persoalan yang dihadapi mitra )
2 Permasalahan Mitra (Kecocokan
permasalahandan program serta 15
kompetensitim)
3 Solusi yang ditawarkan (Ketepatan Metode
pendekatan untuk mengatasi permasalahan,
20
Rencana Kegiatan, Kontribusi partisipasi
mitra
4 Target Luaran (Jenis Luaran dan Spesifikasi
15
sesuai kegiatan yang diusulkan)
5 Kelayakan Program (Kualifikasi Tim
Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme
Tim, Pengalaman Kemasyarakatan, 10
Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan,
Kelengkapan Lampiran )
6 Biaya Pekerjaan Kelayakan UsulanBiaya
(Honorarium (maksimum 30%), Bahan
20
Habis Pakai, Peralatan, Perjalanan, Lain –
lain pengeluaran)
Total 100
Keterangan :Skor : 1,2,3,4,5,6,7
1: SangatBurukSekali 2: BurukSekali 3: Buruk 4: Cukup 5: Baik
6 :BaikSekali 7 : Istimewa

Nilai = Skor x Bobot

Bengkulu,………………………201
Penilai,

( NamaLengkap )
Lampiran 7. Borang monitoring dan evaluasi lapangan pengabdian kepada masyarakat

BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

JudulKegiatan : ……………………………………………………………
Ketua Tim Pelaksana : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………
JangkaWaktu Pelaksanaan : ……………/Tahun/Bulan
Biaya : Rp……………………….

No KomponenPenilaian Keterangan Bobot Skor Nilai

<25
1 CapaianKegiatan 25-50% 51-75% >75% 30
%
2 Publikasi Draft Submitted Accepted Published 30
3 HakKekayaanIntelektu Draft Terdaftar Granted
al: Paten, Paten
sederhana, Hakcipta,
Merek dagang,
Rahasia dagang,
Desain produk
5
industri, Indikasi
geografis,
perlindunganvarietasta
naman, perlindungan
topografisirkuitterpadu
.
4 Produk/Model/Prototi Draft Produk Penerapan
pe/Desain/KaryaSeni/ 5
Rekayasa Sosial
5 Draft Editing SudahTerbit
Bahan Ajar 5
6 Luaran Kegiatan 25
Jumlah 100
Komentar Pemantau:

………………………………………………………………………………………………………
…………............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
…………..................................................
Ket:
Skor: 1,2,3,4, (1=kurang, 2=cukup, 3=baik, 4=sangatbaik)

Bengkulu, 20
Penilai

(NamaPenilai)