Anda di halaman 1dari 1

Sragen 05 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN CERAI


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : Pujiyanto
Tempat / tanggal lahir : Sragen 20 April 1970
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Alamat : Teguhan RT 6 RW 2 Sragen Wetan

Selanjutnya di sebut sebagai pihak I

II. Nama : E. Nenda Yuldianti Ck


Tempat / tanggal lahir : Sragen 31 Maret 1974
Pekerjaan : dagang
Agama : Islam
Alamat : Teguhan Rt 4 Rw 2 Sragen Wetan

Selanjutnya disebut sebaaai pihak II


Bahwa dengan ini kedua belah pihak. Baik pihak 1 maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri ( siri ) atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, terkecuali hubungan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

(Pujiyanto ) (E. Nenda Yuldianti Ck )

Saksi Pihak I Saksi Pihak II


1. Handayani ( Istri ) 1. Anung ( Kakak Kandung )

2. Sunyoto Ketua RT 6 2. Rinto ( Kakak Keponakan )