Nomor SOP SOP/ LAY24.

06 - PKM KJ/ 2015

Tanggal Pembuatan 2 Maret 2015
Tanggal Revisi -
Tanggal Efektif 1 April 2015
Disahkan oleh Kepala Puskesmas

PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
drg. JUNAIDAH
DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA
NIP.196507171992032009
Judul SOP
PUSKESMASKECAMATAN KEBON JERUK PEMBERIAN INFORM CONSENT

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

1. UU no 29 th 2004 Pasal 45 1. Dokter dan Paramedis

2. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008
3. Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
SOP Pelayanan Pasien Gawat darurat 1. Formulir Persetujuan Tindakan Medis
SOP Penanganan Rawat Inap 2. Rekam Medis
3. Alat Pemeriksaan Lengkap

Peringatan Pencatatan dan pendataan

Apabila pasien menolak persetujuan medis maka segala resiko Seluruh rekam medis dan catatan lainnya di simpan pada ruang data
menjadi tanggung jawab keluarga pasien pasien
 LEMBAR KERJA IDENTIFIKASI KEGIATAN
A.     Data Kegiatan

1.  Judul SOP PEMBERIAN INFORM CONSENT

2.  Jenis Kegiatan
3.  Penanggung Jawab
a.  Produk
b.  Pelaksanaan Kegiatan
4.  Scope (Ruang Lingkup)
PEMBERIAN INFORMASI (INFORM CONSENT)
DOKTER PELAKSANA
PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK
PETUGAS UNIT TERKAIT
RUANG TINDAKAN, LAYANAN 24 JAM/UGD, RAWAT
INAP

B.    Identifikasi Kegiatan
Judul Kegiatan PEMBERIAN INFORMASI (INFORM CONSENT)
Langkah Awal PENILAIAN PASIEN
Langkah Utama PEMBERIAN INFORMASI
Langkah Akhir EVALUASI

C.    Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien
dan memutuskan tindakan medis apa yang akan
dilakukan
1 Dokter dan/ Perawat UGD mempersiapkan
lembaran Inform consent
2 Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarga
mengenai: Diagnosis, dasar diagnosis, Tindakan
yang akan dilakukan, Indikasi tindakan, Tata Cara
tindakan, tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif dan risiko dari tindakan yang akan
dilakukan, kemudian mengisi nama pasien, nomor
register dan mencek list setiap informasi yang
telah diberikan, lalu menandatangani lembaran
inform consent

3 Petugas memastikan pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan
4 Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/
keluarga untuk menerima atau menolak tindakan
Langkah Utama yang sudah dijelaskan.
5 Petugas mempersilahkan pasien untuk membaca
lembar informed consent
6 Pasien/ pihak keluarga menandatangani lembaran
inform consent setelah mengerti, dan setuju
mengenai tindakan yang sudah dijelaskan

Yang berhak menandatangani persetujuan

tindakan adalah :
a. Pasien sendiri dengan usia > 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
b.Keluarga dari pasien bila pasien tidak dapat
melakukan sendiri akibat kondisi medisnya
c. Orang tua / wali bagi pasien usia < 18 tahun
7 Saksi yang ada ikut menandatangani lembaran
inform consent
Langkah Akhir 1 Petugas mengecek kembali kelengkapan isi
informed consent dan menyimpannya. Tindakan
boleh dilakukan
 Prosedur Pemberian Inform Consent

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Keterangan
Pasien Saksi Dokter Perawat Kelengkapan Waktu Output
melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan
Langkah memutuskan tindakan medis apa yang akan Alat pemeriksaan
Awal
1 < 3 menit Rekam Medis
dilakukan lengkap, Rekam Medis

mempersiapkan lembaran Inform consent

2 < 1 menit

Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarga

mengenai: Diagnosis, dasar diagnosis, Tindakan
yang akan dilakukan, Indikasi tindakan, Tata Cara
tindakan, tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif dan risiko dari tindakan yang akan
3 dilakukan, kemudian mengisi nama pasien, nomor 5 menit
register dan mencek list setiap informasi yang telah
diberikan, lalu menandatangani lembaran inform Lembar persetujuan Lembar persetujuan
consent tindakan/Informed tindakan/Informed
Consent Consent

Petugas memastikan pemahaman pasien dan

4 keluarga terhadap informasi yang diberikan
Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/
5 keluarga untuk menerima atau menolak tindakan 5 menit
Langkah
yang sudah dijelaskan.
Utama Petugas mempersilahkan pasien untuk membaca
6 lembar informed consent
Pasien/ pihak keluarga menandatangani lembaran
inform consent setelah mengerti, dan setuju
mengenai tindakan yang sudah dijelaskan

Yang berhak menandatangani persetujuan

Lembar persetujuan Lembar persetujuan
tindakan adalah :
7 tindakan/Informed < 1 menit tindakan/Informed
a. Pasien sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam Consent Consent
kondisi sadar penuh
b.Keluarga dari pasien bila pasien tidak dapat
melakukan sendiri akibat kondisi medisnya
c. Orang tua / wali bagi pasien usia < 18 tahun
Saksi yang ada ikut menandatangani lembaran Lembar persetujuan Lembar persetujuan
8 inform consent tindakan/Informed < 1 menit tindakan/Informed
Consent Consent
Petugas mengecek kembali kelengkapan isi Lembar persetujuan Lembar persetujuan
Langkah informed consent dan menyimpannya. Tindakan
Akhir
9 tindakan/Informed < 1 menit tindakan/Informed
boleh dilakukan. Consent Consent