PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Elqadosy Sedubun
Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 950521140265
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Maluku
Kota Lahir : Kota Ambon
Tanggal Lahir : 27 May 95
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Jl. Piere Tandean
Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Kota Ambon
Kecamatan : Kec. Sirimau
Kelurahan : Kel. Hative Kecil
RT : 003
RW : 02
Kode Pos : 97128
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Jl. Piere Tandean
Provinsi : Maluku
Kabupaten/Kota : Kota Ambon
Kecamatan : Kec. Sirimau
Kelurahan : Kel. Hative Kecil
RT : 003
RW : 02
Kode Pos : 97128
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 082199040765
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : elshemaelqa@yahoo.co.id
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Pattimura
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 101741898
Tanggal Ijazah : 11 Sep 2017
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 22/06/2019 dengan no. virtual account
98800890-60490006
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Pattimura
Tanggal Uji Kompetensi : 07 Jul 2019
22 Jun 2019,
Yang membuat pernyataan
(Elqadosy Sedubun)
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi