PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dian
SEGARAU NIP. 19880828 201412 2 002

1. Pengertian Pelayanan medis adalah proses pengkajian kesehatan pasien sesuai dengan
standar profesi
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan medis kepada pasien

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Segarau Nomor

tentang Pelayana Medis
4. Referensi Peraturan Mentri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Alat dan a. ATK
Bahan b. Rekam Medik
6. Prosedur a. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
diterapkan.
b. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi :
1) Data sosial yang meliputi nama pasien nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat,jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan namor kartu jaminan jika ada.
2) Data anamnesis( data subjektif) yang menyangkut keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnta, riwayat penyalit keluarga,
riwayat alergi dan atau alergi obat.
3) Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign ( tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan, berat badan.
4) Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X.
5) Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan
dan cara pemakaian Obat.
6) Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan kepaada pasien.
c. Paraf dan nama petugas

7 Unit Terkait Ruang pendaftaran

Ruang UGD
Ruang pemeriksaan Gigi dan Mulut
Ruang pemeriksaan Umum
Ruang KIA
8 Dokumen Rekam Medik
terkait
9
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dian
SEGARAU NIP. 19880828 201412 2 002
Langkah Kegiatan Ya Tidak
No. Apakah
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien?
2. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi nama pasien nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat,jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan namor kartu jaminan jika ada?
b. Data anamnesis( data subjektif) yang menyangkut keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnta, riwayat penyalit
keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat?
c. Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign ( tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan, berat badan?
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X?
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan
dan cara pemakaian Obat?
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi
yang diberikan kepaada pasie?.
3. Paraf dan nama petugas?
Jumlah
Compliance rate (CR)