FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.

Rekam Medis :
Nama :
RUMAH
CIJANTUNG
SAKIT TK IV PASIEN TERINTREGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
R Ruang Rawat/ Poliklinik : ................................................

Paraf/
Paraf/
Isi Nama
Materi Edukasi Tgl Evaluasi Nama
Edukasi Metode Pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengerti
gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah Mengerti
b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................ Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah Mengerti
b. Non farmakologi
- Nilai Keyakinan Pasien & Edukasi Ulang
Keluarga
- Agama
- Budaya

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan Edukasi Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................
Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengerti
- ...............................................
- ............................................... Edukasi Ulang
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................
 Rehabilitasi Medik
a. Doketer Sp. KFR Sudah Mengerti
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi) Edukasi Ulang
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang