Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan pada Ibu Hamil Pembukaan 4

A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 37 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sd
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Jl. Maju mundur
g. Status Perkawinan : Menikah
b. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 40
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Alamat : Jl. Maju mundur
g. Hubungan dengan klien : Suami
2. Keluhan Utama
Ibu datang ke Klinik bersalin dengan keluhan mulas,
3. Keluhan tambahan
nyeri pada pinggang, ia mengatakan lendir sudah keluar bercampur darah.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu Hamil G1P0A0
a. Kehamilan pertama
b. HPHT : 17 – 06 – 2019
c. TP : 24 – 03 – 2020
d. Usia kehamilan
 Keluhan :
1) TM I : mual muntah, perubahan payudara yang membesar, nocturia, letih, lesu,
lemah, hipersalivasi, hidung tersumbat, keputihan, dan mengidam.
2) TM II : hiperpigmentasi, timbul jerawat, pruritus, palpitasi, pusing
3) TM III : pusing, nyeri, cemas
e. Gerakan janin pertama yang dirasakan : -
f. Imunisasi TT
Imunisasi TT lengkap.
g. Pemeriksaan ANC
Pemeriksaan ANC baik
5. Riwayat Obstetri Yang Lalu
Kehamilan G1P0A0 Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
6. Riwayat Kesehatan Klien/Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien maupun penyakit menurun
7. Riwayat Psikososial
Respon dan dukungan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan cukup baik.
Ibu merasa sedikit cemas mengenai persalinan nanti.
8. 11 Pola Fungsi Gordon
1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Apabila sakit segera berobat ke puskesmas atau bidan
2) Pola Nurtisi –Metabolik
Sehari makan 3x kali dan tidak ada pantangan makan
3) Pola Eliminasi
Bak dan bab lancar tidak ada masalah
4) Pola Latihan-Aktivitas
Pada saat hamilpun tetap aktivitas melakukan pekerjaan rumah tangga
5) Pola Kognitif Perseptual
Pemikiran tentang perawatan bayi dan ibu setelah melahirkan sudah modern
6) Pola Istirahat-Tidur
Selama hamil tidur cukup, setelah merasa kenceng kenceng tidur agak kurang karena
sambil merasakan sakit.
 7) Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Baginya kesehatan adalah utama, maka kita harus menjaga kesehatan
8) Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan suami dan anggota keluarga lain tidak ada masalah serta dengan
lingkungan sekitar juga baik baik saja
9) Pola Reproduksi/Seksual
Baginya anak laki laki perempuan sama saja yang penting lahir sehat tidak kurang
suatu apapun
10) Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Apabila jenuh dengan lingkungan rumah maka dia akan cari hiburan menanam bunga
ataupun membersihkan lingkungan rumah
11) Pola Keyakinan Dan Nilai
Termasuk ibu yang rajin beribadah, solat dan juga mengikuti acara pengajian.
Menyebut Asma Alloh saat nyeri.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : klien mengatakan mulas, nyeri pada pinggang, ia mengatakan lendir
sudah keluar bercampur darah, dari hasil pemeriksaan didapatkan sudah pembukaan 4.
kontraksi semakin sering. ibu terlihat merintih kesakitan sambil memegang pinggangnya.
b. Kesadaran : Composmentis.
c. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/mnt
3) RR : 22x/mnt
4) Suhu : 36,5 ◦c
5) TB : 155cm
6) BB : 65 kg
2. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi
a. Muka : Normal.
b. Mata : Berwarna putih konjungtiva kanan dan kiri berwarna merah muda.
 c. Leher : Normal.
d. Dada / payudara : Cukup bersih terawat.
e. Abdomen : FU 30 cm. Kontraksi ada dan bagus.
f. Leopold :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 30 cm.
Leopold II : Teraba memanjang seperti papan pada perut kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Konvergen
2) Auskultasi : Denyut jantung janin 120 x/mnt.
3) Perkusi : Reflek patela normal adalah positif, dimana ekstrimitas bawah ibu
akan bergerak ketika diketuk. Pada Preeklamsia, untuk pemberian MgSO4 salah satu
syarat pemberiannya adalah reflek patela positif.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil konfirmasi
1) USG abdomen
Tampak janin tunggal, djj+, preskep, TBJ 3537 gr
Placenta insersi di corpus intra uterin II-III
Air kawah kesan cukup
Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor.
2) Hasil CTG
Baselini : 145 x/ menit
Variabilitas > 5
Akselerasi +
Deselerasi –
Festal mevement +
CTG kategori I
3) Laboratorium : Hb 13,6 ; Al : 10,7, Hmt 37, protein urin negative
4. Program Terapi
Rencana persalinan normal

C. Analisa Data
 Data Etiologi Problem
Ds :
- Klien mengatakan mulas,
- Klien mengatakan nyeri
pada pinggang,
- Klien mengatakan lendir
sudah keluar bercampur
darah.

Do :
- Di dapat G2P1A0
Agen cidera biologis Nyeri Akut
- Pembukaan 4
- Klien tampak merintih
kesakitan
- Kontraksi tampak sering
- TTV :
TD 120/95 mmHg,
Nadi 88x/mnt,
RR 22x/mnt
Suhu 36,5 ◦c

Ds :
- Klien mengeluh mulas,
- Klien mengeluh merasa
lemas.

Do :
- Di dapat G2P1A0
- Klien tampak lemas dan
lesu. Proses persalinan Kelelahan
- Klien tampak merintih
kesakitan
- Kontraksi semakin sering
- TTV :
TD 120/95 mmHg,
Nadi 88x/mnt,
RR 22x/mnt
Suhu 36,5 ◦c

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut Berhubungan dengan Agen cidera biologis (Kontraksi)
2. Kelelahan Berhubungan dengan Proses persalinan.

E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1
Diagnosa 1: Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen cidera biologis (Kontraksi)

Tujuan: diharapkan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya

Intervensi:

a. Managemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi

2. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri

3. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap miss informasi

b. Manajemen lingkungan

1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana

yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

c. Edukasi prosedur/perawatan

1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : kompres hangat

menggunakan handuk, pengaturan posisi yang nyaman

2. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

3. Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung

atau di atas mata kaki.

Diagnosa Keperawatan 2
Diagnosa 2: Kelelahan Berhubungan dengan Proses persalinan.
Tujuan: Diharapkan kelelahan dapat berkurang hingga hilang, klien merasakaan
kenyamanan.
Intervensi:
1. Awasi perdarahan dan observasi tanda-tanda vital.
2. Awasi kontraksi uterus
3. Beri makanan dan minum.
4. Anjurkan untuk istirahat di ruangan/di kamar.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
6. Kolaborasi pemberian obat