Kepada Yth,

Bapak Ketua Pengadilan Agama Balikpapan

Jl. Kol. H. Syarifuddin Yoes No.1
Balikpapan

Assalamu Alaikum Wr, Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :.......... binti ......... (sesuai dibuku nikah, huruf besar)
Umur : ...... Tahun, agama .......
Pendidikan : ..............................( SD, SLTP, SLTA, D III, S1, S2)
Pekerjaan : ......................... (Ibu rumah tangga, tulis tidak bekerja)
Tempat Tinggal : Jln. .... No. ... RT. ... Gg .... Kelurahan .... Kecamatan ...Kota
Balikpapan

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan:

Nama : ......... binti ......... (sesuai dibuku nikah, huruf besar)
Umur : ...... Tahun, agama .......
Pendidikan : ..............................( SD, SLTP, SLTA, D III, S1, S2)
Pekerjaan : .................. ( Karyawan PT/CV, disebutkan)
Tempat tinggal : Jln. .... No. ... RT. ... Gg .... Kelurahan .... Kecamatan ...Kota
Balikpapan

Selanjutnya disebut sebagai Termohon:

Dengan keterangan dan alasan/dalil-dalil permohonan sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal ............ pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan
yang dicatat oleh pegawai pencatat nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan .........
Kota/Kabupaten ......... sebagaimana kutipan akta nikah nomor : ............. tanggal
.................(sesuai dengan duplikat kutipan akta nikah nomor: Kk .... tanggal ...)
2. Bahwa sebelum menikah penggugat berstatus ..... usia .... dan tergugat berstatus.... usia ....
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut penggugat dan tergugat bertempat tinggal .....(dirumah
sendiri/dirumah orang tua/dirumah kontrakan selama ..... tahun .... bulan)
4. Bahwa selama pernikahan tersebut penggugat dan tergugat telah berhubungan suami istri
dan sudah punya .....orang masing-masing bernama:
1) ........ umur ..... tahun
2) ........ umur ..... tahun
5. Bahwa semula rumah tangga penggugat dan tergugat berjalan harmonis, namun sejak
bulan ....... tahun ..... rumah tangga penggugat dengan tergugat mulai goyah sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan:
a. Termohon berbuat zina atau menjadi pemabuk, pemadat, penjudi dan lain sebagainya
yang sukar disembuhkan. (jelaskan kejadiannya .......)
b. Termohon mendapat hukuman penjara (5) tahun atau hukuman yang lebih berat
setelah perkawinan berlangsung. (jelaskan Kejadiannya ....)
c. Termohon melakukan tindakan kekerasan atau penganiayaan berat yang
membahayakan pihak termohon. ( jelaskan kejadiannya ...)
d. Termohon mendapat cacat badan atau penyakit/depresi berat/gila. (sebutkan
penyakitnya:.......) yang mengakibatkan tidak dapat menjalankan kewajibannya
sebagai suami.
e. Antara suami dan istri terus-menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak
ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah-tangga.
f. Masalah ekonomi dimana termohon tidak/jarang memberi nafkah/ biaya kebutuhan
hidup kepada pemohon, padahal pemohon sebagai seorang istri telah berusaha
maksimal selalu taat dan menuruti kemauan termohon.
g. Termohon telah diketahui selingkuh dengan idaman lain (WIL); (jelaskan
kejadiannya......)
h. Termohon beralih agama/murtad sejak bulan ..... tahun ..... (jelaskan Kejadiannya.....)
yang mengakibatkan ketidak rukunan dalam rumah tangga.
i. Alasan lainnya (sebutkan dengan rinci dan jelas: ........)
 6. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran tersebut terjadi sekitar tanggal ..... yang
mengakibatkan pemohon/termohon pulang kerumah orang tua hingga terjadi perpisahan
dengan pemohon selama ..... tahun .... bulan sampai sekarang
7. Bahwa selama pisah tersebut pemohon dengan termohon sudah tidak pernah lagi
komunikasi/kumpul layaknya suami istri, padahal pihak keluarga telah berupaya
mendamaikan, akan tetapi tidak berhasil
8. Bahwa atas sikap atau perbuatan termohon tersebut, pemohon merasa sangat menderita
lahir batin dan oleh karenanya pemohon tidak rela dan berkesimpulan bahwa termohon
adalah suami yang tidak bertanggung jawab;
9. Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, pemohon merasa sudah tidak sanggup lagi meneruskan
hidup berumah tangga bersama termohon, oleh karena itu pemohon mohon agar ketua pengadilan
agama balikpapan memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya berbunyi:

PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan ijin kepada pemohon (........) untuk menjatuhkan talak 1 raj’i terhadap
termohon (........)didepan sidang pengadilan agama balikpapan;
3. Membebankan biaya perkara kepada pemohon;

SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu alaikum Wr, Wb

Hormat saya,

TTD

...... binti ......