\\ Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Tidore

Nomor :
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur /

tindakan medis di Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan ini diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Aditya Yogarama
Kualifikasi : Dokter Umum (Internsip)

Petunjuk
Untuk Dokter : Untuk Tim Kredensial :
1. Tilisan angka pada kolom kewenangan 1. Lakukan telaah pada setiap kategori
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai kewenangan klinis yang diajukan dan
berikut : diberikan pada tanda”V” pada kolom
 Angka 1 : diajukan karena rekomendasi dengan ketemtuan sebagai
Kompetensi penuh. berikut:
 Angka 2 : diajukan dengan supervise  Angka 1: disetujui karena kompetensi
 Angka 3 : Tidak diajukan karena Penuh.
Kurang keahlian.  Angka 2: disetujui dengan supervise
 Angka 4 : tidak diajukan karena  Angka 3 : Tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas  Kurang keahlian
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang  Angka 4 : tidak diajukan karena
tidak diajukan. Keterbatasan fasilitas
3. Berkas ditandatangani 2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

BAGIAN 1
No. Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi
1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan & Poliklinik Umum
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan penunjang
3 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi dokter umum
4 Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis
5 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang sebagai dokter umum
6 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada kasus-kasus yang mengancam
jiwa
Dokter jaga di IGD
(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1 advanced cardiac life support
2 arterial sampling for blood gas analysis
3 arterial cannulation for monitoring
4 arthrocentesis
5 bladder catheterization
6 cardiac pacing, external/transthoracic/emergent transvenous
7 cardiac massage, open/closed
8 cardiopulmonary resuscitation
9 cardioversion/defibrillation
10 central venous access
11 cervical immobilization
12 contrast injection for imaging
13 cystourethrogram
14 electrocardiography
15 emergency thoracostomy
16 emergent pericardiocentesis
17 endotracheal intubation, nasal/oral
18 epistaxis control
19 cricothyrotomy
20 foreign body removal
21 fracture/dislocation immobilization
22 gastric lavage
23 incision and drainage of abscess
24 initial ordering of imaging studies and evaluation of the results to the degree
that a plan of action can be formulated
25 injection of bursa or joint
26 intra osseous infusion
27 local anesthesia
28 lumbar puncture
29 mechanical ventilation
30 nail trephination
31 nasogastric or orogastric intubation
32 needle thoracostomy
33 neuro-muscular blockade
34 percutaneous transtracheal ventilation
35 peritoneal lavage
36 precipitous delivery of newborn
37 regional nerve blocks
38 thoracentesis
39 tube thoracostomy
40 wound management and repair
41

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

………………… …………………………………………………….. …………………………………..

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

………………. 1………………………………………………….. 1…………………………………

2………………………………………………….. 2………………………………..
3 .………………………………………………... 3………………………………..

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujuai sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak
disetujui
Keterangan / catatan

Tanggal Mengetahui
Ketua Subkomite Kredensial Ketua Komite Medik

…………………… Dr. Lely M.Pontoh, SpKFR Dr. Fadhilah Sudin, SpPD

Keterangan:
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulis yang baru
 Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSD Tidore

dr. Rusni Abdullah

NIP. 198104092008042002