Form 3

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA

DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sudaryun
Alamat Rumah : Jl. Metro Jaya RT 01, RW 09
Kel. Kayu Putih, Kec. KEC. PULO GADUNG, Kota Jakarta Timur 13210
No. Telp / HP : -
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/
Alamat Kantor/Pekerjaan : ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................

Adalah Orang Tua/Wali dari mahasiswa:

Nama : NAFIA INSYIRAH

Nomor Peserta : 5192314262
Program Studi : Psikologi S1
Fakultas : Ilmu Pendidikan
No. Telepon/HP : 0816835973

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan dispensasi besaran
SPI/UP Tahun Akademik 2019/2020 adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya.
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka Saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Seleksi dispensasi SPI/UP terhadap besaran
dispensasi SPI/UP anak Saya. Selanjutnya, Saya akan melaksanakan keputusan tersebut serta memenuhi
pembayaran sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Kota Jakarta Timur 02 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 6.000

Sudaryun

Dokumen ini dicetak oleh 5192314262 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 02 Agustus 2019 00:21:19

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)