Paciente L.E.C.

, adulto de 50 años de edad, de sexo masculino con

diagnostico de esquizofrenia paranoide 120.0. se encuentra hospitalizado
en el hospital “Víctor Larco Herrera” , pabellón 12.
Se observa al paciente en posición sentado, encorvado con vestimenta
inadecuada para la estación, mirada orientada hacia el suelo, orientado en
tiempo y espacio.
Paciente refiere “no sé porque tengo esta enfermedad” , “no recuerdo
porque llegue al hospital” , “escucho voces que me dicen que usted es
telepatía” , “a veces mi comida huele rico y a veces feo como si estuviera
vinagre” , “yo soy Moisés , Moisés es Dios y yo soy algo divino” , persiste
en su pensamiento , “mi papa es el rey David y mi madre es la virgen
María” , “ he pensado quitarme la vida, por que me tienen envidia y me
quieren hacer daño” , durante el desarrollo de la entrevista , el paciente
cambia de actitud, frente a las preguntas que se le hace , presenta cierta
dificultad para pronunciar las palabras .
• 1.1 DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE:Luis Eduardo Castillo Salvatesi

EDAD: 50años
SEXO :Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
FECHA DE NACIMIENTO : 03 de Junio de 1956
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACIÓN: Desocupado
RELIGION :Católico

• 1.2MOTIVO DE INGRESO

Paciente ingresa al servicio de Psiquiatría – pabellón 12 el día

19/0172000, con la H.C. 047438
DIAGNOSTICO MEDICO: Esquizofrenia Paranoide
TRATAMIENTO: Paciente recibe tratamiento desde
los 18 años.

• Dieta completa + líquidos a voluntad.

• Haloperidol x 10 tabletas: 1/mañana, tarde y noch.
• Biperídeno x 2 tabletas: 1/M T Y Noche.
• Clorpromazina x 100 tabletas : 1/M. T. N.
• Clorepromazina x 25mg: 2 amp. I.M c/8hrs.
• Control de funciones vitales
• Vigilancia Permanente.
EXAMEN MENTAL

VALORACIÓN:

APARIENCIA GENERAL:
• Postura: encorvado
• Contextura: Normal
• Estado de Higiene: Regular
• Vestimenta: No para la estación
• Apariencia: Varón , edad, afligido.
 DATOS DOMINIOS/CL BASE TEORICA PROBLEMA/CO FACTOR
RELEVANTES ASES DIGO RELACIONADO

D.S.: Paciente Dominio 06 El autoconcepto es Disposición Transtorno ,

refiere “yo soy la imagen que tiene
Auto para mejorar bajo
Moises, moises cada persona de sí
es Dios y yo soy percepción el autoconcepto
misma, así como la
algo divino” Clase1 autoconcepto. de si mismo.
capacidad de
- “Mi papa es el Auto 00167
rey David y mi "autorreconocerse"
madre es la
concepto/per Cabe destacar que
virgen María” cepción el autoconcepto no
D.O: Fascies de es lo mismo que
alergía autoestima.

Cuidado de
enfermería.
D.S: Refiere DOMINIOS 05 Percepción
“Escucho voces Percepción/cogni La percepción es
que me dicen ción la manera en la
que Usted es
Clase 3 que el cerebro de
telepatía” “A
veces mi comida Sensación/cognic un organismo
huele rico y a ión interpreta los
veces feo como estímulos
si estuviera sensoriales que
vinagre”. recibe a través de
los sentidos para
D.O: Se le
formar una
observa
enfadado, impresión
desesperado. consciente de la
realidad física de
su entorno.
D.S: “No se Dominio 5 Cognición Deficientes
porque tengo Percepción/cogni conocimientos.
esta ción Capacidad del ser
enfermedad” , Clase 04 humano para 00126
“No recuerdo Cognición conocer por
porque llegue al medio de la
hospital” percepción y los
órganos del
D.O:
“se le observa cerebro.
afligido”
D.S: “He Dominio 11 Suicidio Riesgo de
pensado Seguridad/Prote Suicidio
quitarme la vida, cción El suicidio es el
porque me Clase 03 acto de quitarse 00150
tienen envidia y Violencia deliberadamente
me quieren la propia vida. El
hacer daño” comportamiento
suicida es
D.O:
“Se le observa cualquier acción
rostro triste , voz que pudiera
baja” llevar a una
persona a morir,
como tomar una
sobredosis de
fármacos o
estrellar un
automóvil de
forma
deliberada.
 PROBLEMAS
DOMINIOS/CLASE DEDUCCION REAL POTENCIAL

Dominio 06 Percepción o sobre Disposición para No aplica

Auto percepción la totalidad del mejorar el auto
Clase1 propio ser. concepto (00167)
Auto
concepto/percepción
Recepción de No aplica No aplica
DOMINIOS 05 información a
Percepción/cognición través de los
Clase 3 sentidos del tacto,
Sensación/cognición gusto , olfato , vista
y audición.
Dominio 5 Uso de la memoria, Deficientes No aplica
Percepción/cognición
el aprendizaje, el conocimientos.
Clase 04
Cognición pensamiento , la
(00126)
solución de
problemas.
Dominio 11 Empeño de una Riesgo de Suicidio
Seguridad/Protección No aplica
Clase 03 fuerza o poder
00150
Violencia excesivos de modo
que provoque lesión
o abuso.
Diagnostico de
Prioridad Objetivo Intervención
enfermería

Alteración de la O.G: Realizar la valoración del

identidad Ayudar al paciente a mejorar la estado mental
personal R/C Alta autopercepción real de su permanentemente.
ideas místicas. identidad personal. Interactuar con el paciente
Fascies de alegría. Media O.E: de manera tranquila.
Describir como son las
Baja características falsas que el
paciente expresa.
Alteraciones O.G: Animar al paciente a que
sensoperceptivas Ayudar al paciente a fortalecer exprese sus sentimientos y
R/C Alucinaciones Alta la percepción la percepción de percepciones.
auditivas, la realidad. Ayudar al paciente a
olfatorias, Media O.E: diferenciar lo real de lo
gustativas. Describir cuales son las irreal.
Enfado, Baja características de las
desesperación alucinaciones.
Diagnostico de
Prioridad Objetivo Intervención
enfermería
Déficit de Inicial O.G: Determinar el nivel de
conocimientos Proporcionar en términos conocimiento de la enfermedad
acerca de la Continuo sencillos, información de la en el paciente.
enfermedad R/C enfermedad al paciente. Pedir al paciente que diga lo
Falta de De alta O.E: que piensa sobre la
conciencia de la “Incentivar interés en el enfermedad.
enfermedad, paciente para que pueda
esquizofrenia. obtener la información de su
Se le observa enfermedad.
afligido

Riesgo de Inicial O.G: Favorecer la expresión de

suicidio: Ayudar a que el paciente sentimientos del pacientes.
autolesión Continuo reduzca pensamientos de Identificar junto con el paciente
infligida R/C autolesión y disponga de el motivo por las cuales quiere
Delirios. De alta pensamientos constructivos suicidarse.
Rostro triste, voz basados en la realidad. Orientar a la realidad.
baja. O.E:
Identificar con que frecuencia
aparece los delirios que
ocasiona las ideas de suicidio.
S: Refiere “Yo soy Moisés, moisés es Dios y yo soy algo
divino”
O: Se le observa fascies de alegría
A: Alteración de la identidad personal R/C ideas misticas.
P:Describir como son las características falsas que el
paciente expresa de su identidad.
I: Se realiza la valoración del estado mental.
E:Objetivo logrado, paciente logra mejorar la
autopercepción de su identidad personal.
S: Paciente refiere “Escucho voces que me dicen
que UD. es telepatía” “aveces mi comida huele
rico y a veces feo como si estuviera vinagre”
O: Se observa enfadado, desesperado.
A:Alteraciones sensoperceptivas R/C
alucinaciones auditivas olfatorias, gustativa.
P:Describir cuales son las características de las
alucinaciones.
I:Se anima al paciente a que exprese sus
pensamientos.
E:Objetivo logrado, el paciente mantiene una
percepción mas adecuada de la realidad.
S: Paciente refiere “No se porque tengo esta enfermedad”
“No recuerdo porque llegue al hospital”
O: Se le observa afligido.
A:Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad R/C
Falta de conciencia de la enfermedad esquizofrenia.
P: Incentivar interés en el paciente para que pueda obtener
la información de su enfermedad.
I: Se determina el novel de conocimiento de la enfermedad.
E:Objetivo parcialmente logrado, se le proporciona la
información al paciente, sin embargo este no pode tanto
interés por conocer su enfermedad.
S: Paciente refiere “he pensado quitarme la vida, porque
me tienen envidia y me quieren hacer daño”
O: Se le observa rostro triste, voz baja.
A:Riesgo de suicidio autolesión infligida R/C delirios.
P: Identificar con que frecuencia aparece los delirios que
ocasiona las ideas de suicidio.
I: Se favorece la expresión de sentimientos.
E:Objetivo parcialmente logrado, paciente logra reducir
pensamientos autodestructivos, pero no le interesa saber
nada de pensamientos constructivos.
• Se logra esta evaluación gracias al apoyo que
brindo el paciente para que pueda reconocer
estímulos falsos de la percepción por un mejor
auto ppercepción.
• El paciente mejora esas percepciones que
tiene de estimulos externos que afectan sus
sentidos : oído, gusto y olfato.
• El paciente en un principio mostro interés por
recibir la información.