RESUME KEPERAWATAN

GASTROENTRITIS

1. Pengkajian
A. Biodata Pasien
Nama Pasien : Ny “M”
Usia : 69 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl.Daeng Tata, Manggali Pallangga
Tanggal masuk : 2 mei 2013
Waktu pengkajian : 2 mei 2013 pukul 17.00 WITA

2. Tindakan Pra Hospital

Tidak ada

3. Keluhan Utama :
Klien masuk rumah sakit dengan muntah sekitar 2 jam yang lalu
SMRS.
Riwayat Keluhan Utama
Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu , klien mengeluh
muntah, sakit perut, mual, lemas dan sesak. Keluhan tidak
berkurang dan semakin memberat dan atas inisiatif keluarga, klien
dibawa berobat ke RS dan oleh dokter dianjutkan untuk di observasi
di UGD, klien Nampak meringis saat nyeri perutnya muncul. Klien
ada riwayat gastritis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Pernafasan : 76 x/menit
Suhu tubuh : 36 0C
Denyut nadi : 26 x/menit
 A. Pengkajian primer:
1) Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)
2) Breathing: bunyi napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan
dada (normocest), bunyi napas tambahan (-)
3) Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik

5. Pengkajian Fisik
A. Kulit
 Inspeksi :
a. Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak
hypopigmentasi.
b. Nampak tidak ada massa, lesi.
c. Kulit nampak bersih.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa.
c. Turgor kulit cukup baik
B. Kepala
 Inspeksi :
a. Nampak rambut warna putih/beruban.
b. Penyebaran rambut merata.
c. Nampak tidak ada alopesia.
d. Keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa/tumor.
C. Muka
 Inspeksi :
a. Nampak muka simetris kiri dan kanan.
b. Muka nampak pucat.
c. Nampak tidak ada gerakan abnormal.
d. Ekspresi wajah nampak tegang.
 Palpasi :
 a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa/tumor.
D. Mata
 Inspeksi :
a. Palpebra :
Tidak oedema.
Tidak ada tanda-tanda radang.
b. Sclera : tidak icterus.
c. Konjungtiva : tidak anemis
d. Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan
e. Pupil isokor kiri dan kanan.
f. Pupil miosis bila kena cahaya.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.
E. Hidung dan sinus
 Inspeksi :
a. Posisi hidung nampak simetris.
b. Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan dan
perdarahan.
c. Nampak tidak ada sekret/cairan.
d. Nampak tidak ada polip.
e. Nampak tidak ada deviasi septum
 Palpasi :
a. Nyeri tekan tidak ada.
b. Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan.
F. Telinga
 Inspeksi :
a. Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan.
b. Aurikel nampak simetris kiri dan kanan.
c. Nampak tidak ada serumen.
d. Nampak tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan.
 e. Tidak memakai alat bantu pendengaran.
 Palpasi :
a. Nyeri tekan tidak ada.
b. Tidak ada keluhan pendengaran.
G. Mulut
 Inspeksi :
a. Gigi
 Keadaan gigi nampak bersih.
 klien tidak memakai gigi palsu.
 Nampak ada caries.
b. Lidah
 Keadan lidah nampak bersih.
c. Bibir
 Tidak cyanosis, nampak bibir agak kering.
 Kemampuan bicara tidak ada keluhan
H. Tenggorokan
 Inspeksi :
a. Nampak mukosa warna merah muda.
b. Posisi ovula di tengah-tengah.
c. Nampak tidak ada pembesaran tonsil.
I. Leher
 Inspeksi :
a. Nampak tidak ada lesi.
b. Nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan
kelenjar limfe.
c. Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah.
 Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa.
b. Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar
tyroid.
c. Tidak ada nyeri tekan.
J. Thorax dan paru-paru
  Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter
anteroposterior : transversal 2.
b. Irama pernafasan : reguler.
c. Jenis pernafasan : bronchovesikuler.
d. Type pernafasan : takeupneu.
e. Frekuensi pernafasan : 26 x/menit
f. Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri
dan kanan.
 Palpasi :
a. Nyeri tekan : tidak ada.
b. Tidak teraba adanya massa.
c. Tactil fremitus sama kiri dan kanan.
 Auskultasi :
a. Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan
antara skapula.
b. Ronchi kering (+) pada daerah bronchial (ICS 2 – 4)
parasternal kiri dan kanan.
 Perkusi :
a. Resonan pada semua lapang paru.
b. Suara perkusi sonor.
c. Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 – 5
midklavikula kiri.
d. Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6.
e. Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.

K. Jantung
 Inspeksi :
a. Point of maksimum inpuls tidak tampak.
 Palpasi :
 a. Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.
 Auskultasi :
a. Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri
Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.
b. Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan
Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.
c. Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.
 Perkusi :
a. Pembesaran jantung tidak ada.
b. Pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri.
c. Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 – 5 kiri dan 2 – 4
kanan.
L. Abdomen
 Inspeksi :
a. Nampak permukaan perut datar.
b. Tidak ada luka, lesi
 Auskultasi :
a. Peristaltik : 10 x/menit.
 Perkusi :
a. Suara perkusi tympani pada semua kuadran.
b. Tidak ada penimbunan cairan dan udara.
 Palpasi :
a. ada nyeri tekan.
b. Hepar : tidak teraba.
c. Ginjal : tidak teraba.
d. Lien : tidak teraba.
e. Kandung kemih : tidak ada distensi.
M. Genetalia dan anus
Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada keluhan.
N. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
a. Inspeksi
  Nampak simetris kiri dan kanan.
 Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
 Nampak tidak ada oedema.
 Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak ada oedema.
c. Perkusi refleks
 Biceps kiri/kanan : + (positif)
 Triceps kiri/kanan : + (positif)
d. Motorik
 Kekuatan otot ; nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi
dengan sedikit penahanan.
 Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
 Ekstremitas bawah
a. Inspeksi :
 Nampak simetris kiri dan kanan.
 Pergerakan kaki kanan dan kiri baik.
 Nampak tidak ada oedema.
 Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak ada oedema.
c. Perkusi refleks :
 KPR kanan/kiri : +/+ (positif)
 APR kanan/kiri : + /+ (positif)
 Babinsky kanan/kiri : - / - (negatif)
d. Motorik :
 Kekuatan otot nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi
dengan sedikit penahanan.
 Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
O. Status neurologis
  Tingkat kesadaran : composmentis.
 Mental :
a. Bahasa : bicara spontan.
b. Memori ; dapat mengingat masa lalu.
 Gerakan : dapat bergerak bebas.
Sensasi : dapat merasakan sentuhan

6. Terapi Medikasi
Infuse RL 28 Tpm
Ranitidin 1 Amp/IV/12 jam
Ketorolac 1 Amp/IV/12 jam
Gastrofer 1 gr/IV/12 jam

7. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan
kehilangan sekunder terhadap muntah
DS :
- Klien mengeluh muntah
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien Nampak lemas
- Turgor kulit cukup baik
- Mukosa bibir agak kering

b. Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat
DS :
- Klien mengeluh mual
- Klien mengeluh muntah
- Klien mengeluh badannya lemas
DO :
- Nampak klien selesai muntah
 - Klien Nampak lemas
c. Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen
dan muntah sekunder.
DS :
- Klien mengeluh sakit perut
DO :
- Klien Nampak meringis saat nyeri muncul
- Adanya nyeri tekan abdomen
- TTV
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Pernafasan : 76 x/menit
Suhu tubuh : 36 0C
Denyut nadi : 26 x/menit

Diagnosa dan Evaluasi

No Diagnosa keperawatan EVALUASI
1 Resiko tinggi terhadap S : Klien mengatakan sudah tidak
defisit volume cairan muntah lagi
berhubungan dengan O : - Klien Nampak membaik
kehilangan sekunder - Klien sedikit demi sedikit mulai
terhadap muntah makan
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan intervensi

2 Resiko Perubahan nutrisi S :-

kurang dari kebutuhan O : - Klien sudah makan dan minum
tubuh berhubungan dengan - Turgor kulit baik
intake tidak adekuat A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
3 Perubahan S : Klien mengatakan tidak lagi
ketidaknyamanan merasakan sakit pada bagian perut
berhubungan dengan kram O : Klien namapak rileks
abdomen dan muntah A : Masalah Teratasi
sekunder P : Pertahankan Intervensi