REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYAN

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi

No Tanggal Nama Penderita
L P sakit Tanpa dehidrasi
1 2 3 4 5 6 7

1
2
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling
Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 A

Alamat
Ket
17 18

............................

..................
 LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 Diare. 03.LROA-PKM

N REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P

L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TANPA DEHIDRASI
JUMLAH
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
PENDERITA DIARE
DEHIDRASI BERAT
JUMLAH ORALIT (36+41)
PENDERITA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAPAT ZINC (37+38+39)
 LAPORAN BULANAN KASUS DIARE D

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare

M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
AN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

tan
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Kader

0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P L P
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

................................................
KEPALA PUSKESMAS...............

................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66 67

......................................................
EPALA PUSKESMAS..........................

.......................................................