SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sholikhat

2. Tempat / Tgl Lahir : Lumajang / 02 pebruari 1989
3. N. I. P. : -
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : -
7. Jabatan / Pekerjaan : karyawan Swasta
8. Pangkat/Golongan : -
9. Instansi Tempat Kerja : BPR Syariah Karya Mugi Sentosa
10. Alamat : Jl. Blimbing No 147 RT 004 / RW 010 Kelurahan Kepuharjo
Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang

Adalah benar benar Istri dari CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang :

1. Nama Lengkap : Rocky Wijaya, A.Md.Kep

2. Tempat / Tgl Lahir : Hulu Sei Selatan / 21 April 1988
3. N. I. P. : 198804212019031007
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang
7. Jabatan : Perawat Terampil
8. Pangkat/Golongan : II / c
9. Instansi Tempat Kerja : UPT Puskesmas Pasrujambe
10. Alamat : Jl. Blimbing No 147 RT 004 / RW 010 Kelurahan Kepuharjo
Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang

Bahwa Istri saya tersebut diatas tdak mendapatkan pembayaran Tunjangan Keluarga dalam
daftar gaji yang diterima di tempat kerja saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tdak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Lumajang, 29 Mei 2019

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang membuat,

Materai
6000

ROCKY WIJAYA, A.Md.Kep

NIP. 19880421 201903 1 007 SHOLIKHATI