FORMULIR A1 : Sensus Harian Ruangan (Non Bedah)

Nama UPF/Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :
No. Besaran/Variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Jumlah penderita
dengan
dekubitus
2. Jumlah penderita
tirah baring total
3. Jumlah kejadian
infeksi karena
jarum infus
4. Jumlah
pemasangan
infus
5. Jumlah
penyulit/infeksi
transfusi darah
6. Jumlah
pemasangan
transfusi darah
7. Jumlah rekam
medik yang
kurang lengkap
8. Jumlah seluruh
 rekam medik
hari itu
9. Jumlah penderita
UGD hari itu

Pelapor (Tanda Tangan)

 FORMULIR A2 : Sensus Harian Ruangan (Bedah)

Nama PF/Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :
No. Besaran/Variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Jumlah infeksi
luka operasi
2. Jumlah operasi
bersih hari ini
3. Jumlah
komplikasi pasca
operasi
4. Jumlah operasi
elektip hari ini
5. Jumlah pasien
dengan waktu
tunggu >24 jam
6. Jumlah pasien
bedah
appendektomi
7. Jumlah pasien
pasca
appendektomi
dengan hasil PA
normal
Pelapor (Tanda Tangan)
 FORMULIR A3 : Sensus Harian Ruangan (Ibu Melahirkan dan Neonatal)

Nama UPF/Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :
No Besaran/Variabel Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR
1. Jumlah ibu
meninggal karena
eklampsia
2. Jumlah ibu dengan
eklampsia
3. Jumlah ibu
meninggal karena
perdarahan
4. Jumlah ibu dengan
perdarahan
5. Jumlah ibu
meninggal karena
sepsis
6. Jumlah ibu dengan
sepsis
7. Jumlah ibu bersalin
> waktunya dari
standar
8. Total ibu bersalin
hari itu
9. Jumlah bayi BBLR
<= 2000gr
10. Total bayi BBLR
<= 2000gr hari itu
11. Jumlah sectio
cesaria
12. Jumlah persalinan
NB : R = Rujukan , BR = Bukan Rujukan
Pelapor (tanda tangan)
No Besaran/Variabel Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR R BR
1. Jumlah ibu
meninggal karena
eklampsia
2. Jumlah ibu dengan
eklampsia
3. Jumlah ibu
meninggal karena
perdarahan
4. Jumlah ibu dengan
perdarahan
5. Jumlah ibu
meninggal karena
sepsis
6. Jumlah ibu dengan
sepsis
7. Jumlah ibu bersalin
> waktunya dari
standar
8. Total ibu bersalin
hari itu
9. Jumlah bayi BBLR
<= 2000gr
10. Total bayi BBLR
<= 2000gr hari itu
11. Jumlah sectio
cesaria
12. Jumlah persalinan
NB : R = Rujukan , BR = Bukan Rujukan
Pelapor (tanda tangan)
 FORMULIR B1 : Laporan Bulanan Rumah Sakit (Non Bedah)

No. Besaran/Variabel Bulan

1. Angka pasien dengan dekubitus

2. Angka kejadian infeksi karena jarum
infus
3. Angka kejadian penyulit/infeksi
transfusi darah
4. Angka pemasangan transfusi darah
5. Angka rekam medik yang kurang
lengkap
6. Angka keterlambatan pelayanan pertama
gawat darurat

Tanggal Pengisisan Formulir :

Nama Rumah Sakit :
Kelas :A/B/C
Jumlah TT :

Bagian A : Data Umum Rumah Sakit

Berapakah Jumlah Total besaran dibawah, bulan ini (pilih salah satu saja)
No Besaran/Variabel Bulan

1. Seluruh pasien dengan tirah baring total

2. Seluruh kejadian pemasangan infus
3. Seluruh kejadian pemasangan transfusi darah
4. Seluruh catatan medik pasien baru
5. Seluruh pasien yang dilayani di Unit Gawat
Darurat

Bagian B : Data khusus untuk indikator yang dipakai (di cross check derngan Index Penyakit)
Berapakah jumlah total besaran dibawah dalam bulan ini (pilih salah satu yang berkaitan dengan bagian A) ?
No Besaran/Variabel Bulan

1. Seluruh pasien dengan dekubitus

2. Seluruh kejadian Infeksi karena Jarum Infus
3. Seluruh kejadian Infeksi/Penyulit karena
Transfusi Darah
4. Seluruh Rekam Medik yang belum diisi
dengan lengkap dan benar (dalam waktu
selambat-lambatnya 14 hari)
5. Seluruh pasien Gawat Darurat yang tidak
segera dilayani dalam waktu < 15 menit
Pelapor (tanda tangan)
 FORMULIR B2 : Laporan Bulanan Rumah Sakit (Bedah)
Petunjuk : Isilah formulir ini bila indikatornya sebagai berikut
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Angka infeksi luka operasi

2. Angka komplikasi pasca bedah
3. Masa tunggu sebelum operasi

Tanggal Pengisisan Formulir :

Nama Rumah Sakit :
Kelas :A/B/C
Jumlah TT :

Bagian A : Data Umum Rumah Sakit

Berapakah jumlah total besaran dibawah dalam bulan ini (pilih salah satu saja) ?
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Jumlah seluruh operasi bersih yang

dilaksanakan
2. Jumlah seluruh operasi elektip (bersih &
kotor) yang dilakukan
Bagian B : Data khusus untuk indikator yang dipaki (dari Index Penyakit)
Berapakah jumlah total besaran dibawah dalam bulan ini (pilih salah satu yang berkaitan dengan A) ?
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Seluruh infeksi luka operasi

2. Seluruh komplikasi pasca bedah
3. Masa tunggu > 24 jam sebelum operasi

Pelapor (tanda tangan)

 FORMULIR B3 : Laporan Bulanan Rumah Sakit (Ibu Melahirkan & Bayi)
Petunjuk : Isilah formulir ini bila indikatornya sebagai berikut
a. Kasus Rujukan
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Angka kematian ibu karena eklampsia

2. Angka kematian ibu bersalin karena
perdarahan
3. Angka kematian ibu bersalin karena
sepsis
4. Perpanjangan LOS ibu melahirkan
5. Angka kematian bayi dengan BB lahir <
= 2000gr

b. Bukan Kasus Rujukan

No. Besaran / Variabel Bulan

1. Angka kematian ibu karena eklampsia

2. Angka kematian ibu bersalin karena
perdarahan
3. Angka kematian ibu bersalin karena
sepsis
4. Perpanjangan LOS ibu melahirkan
5. Angka kematian bayi dengan BB lahir <
= 2000gr
Tanggal Pengisisan Formulir :
Nama Rumah Sakit :
Kelas :A/B/C
Jumlah TT :

Bagian A : Data Umum Rumah Sakit

Berapakah jumlah total besaran dibawah dalam bulan ini ?
a. Kasus Rujukan
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Ibu melahirkan yang menderita eklampsia

2. Ibu melahirkan dengan perdarahan
3. Ibu melahirkan dengan sepsis
4. Total ibu-ibu yang bersalin (baik yang
normal maupun dengan penyulit)
5. Bayi yang dilahirkan & dirawat dengan
BB lahir < = 2000gr

b. Bukan Kasus Rujukan

No. Besaran / Variabel Bulan

1. Ibu melahirkan yang menderita eklampsia

2. Ibu melahirkan dengan perdarahan
3. Ibu melahirkan dengan sepsis
4. Total ibu-ibu yang bersalin (baik yang
normal maupun dengan penyulit)
5. Bayi yang dilahirkan & dirawat dengan
BB lahir < = 2000gr

Bagian B : Data khusus untuk indikator yang dipakai (dari Index Penyakit)
Berapakah jumlah total besaran dibawah dalam bulan ini (pilih salah satu yang berkaitan dengan A) ?
a. Kasus Rujukan
No. Besaran / Variabel Bulan

1. Total ibu yang meninggal karena

eklampsia
2. Total kematian ibu bersalin karena
perdarahan
3. Total kematian ibu bersalin karena sepsis
4. Ibu yang LOS-nya > 3 hari (normal) dan
> 6 hari (dengan penyulit)
5. Kematian bayi yang lahir dan dirawat
dengan BB < 2000gr

b. Bukan Kasus Rujukan

No. Besaran / Variabel Bulan

1. Total ibu yang meninggal karena

eklampsia
2. Total kematian ibu bersalin karena
perdarahan
3. Total kematian ibu bersalin karena sepsis
4. Ibu yang LOS-nya > 3 hari (normal) dan
 > 6 hari (dengan penyulit)
5. Kematian bayi yang lahir dan dirawat
dengan BB < 2000gr

Pelapor (tanda tangan)

 FORMULIR C : Hasil Analisa Komite Medik

Tanggal Pengisian Formulir :

Laporan Bulan :
Nama Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :A/B/C
Jumlah Tempat Tidur :

A. Indikator Pelayanan Non – Bedah, yaitu : Angka (%)

1. Angka kejadian infeksi karena jarum infus
2. Angka kejadian penyulit/infeksi karena transfusi darah
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medik
4. Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat

B. Indikator Pelayanan Bedah, yaitu :

1. Angka infeksi luka operasi
2. Angka komplikasi pasca bedah
3. Angka masa tunggu sebelum operasi elektip

C. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin & Neonatal, yaitu :

1. Angka kematian ibu karena eklampsia
2. Angka kematian ibu karena perdarahan
3. Angka kematian ibu karena sepsis
4. Angka perpanjangan LOS ibu melahirkan
5. Angka kematian bayi dengan BB lahir < = 2000gr

D. Indikator Tambahan (dibagi 2 : rujukan & bukan)

1. Angka kematian ibu karena eklampsia
2. Angka kematian ibu karena perdarahan
3. Angka kematian ibu karena sepsis
4. Angka perpanjangan LOS ibu melahirkan
5. Angka kematian bayi dengan BB lahir < = 2000gr

Pelapor,

Ketua Komite Medik