KUISIONER PERILAKU MEROKOK DI DALAM RUMAH PADA WARGA

KELURAHAN KERTOSARI

Nama Responden :

Alamat :

A. PENGETAHUAN

No Pertanyaan Ya Tidak
Rokok memiliki zat aditif yang dapat
1.
membahayakan kesehatan
Perokok aktif adalah orang yang menghirup asap
2.
rokok dari orang lain
Perokok pasif adalah orang yang menghisap rokok
3.
secara langsung
Risiko dari perokok aktif lebih berbahaya dari
4.
perokok pasif
Nikotin adalah zat paling berbahaya yang terdapat
5.
dalam rokok
6. Merokok dapat menyebabkan kecanduan
Merokok dapat menyebabkan kanker paru dan
7.
tenggorokan
Salah satu bahaya akibat merokok adalah
8.
kemandulan
Perilaku tidak merokok dalam rumah merupakan
9.
salah satu indikator dari rumah tangga sehat
Merokok dalam rumah tidak lebih berbahaya
10.
dibandingkan merokok diluar rumah

B. SIKAP

No Sangat Tidak Sangat

Pertanyaan Setuju Setuju Kurang Setuju TidakS
setuju etuju
1. Saya merasa bahwa saya lebih
percaya diri jika sedang merokok
2. Saya akan tetap merokok di dalam
rumah walaupun ada keluarga atau
orang terdekat di sekitar saya
3. Saya menerima rokok jika ada
seseorang yang menawarkan rokok
 kepada saya

4. Saya mendukung pemerintah untuk

menaikkan harga rokok agar tidak
banyak orang yang merokok
5. Perokok membutuhkan banyak waktu
untuk bisa berhenti merokok
6. ( Jika anda perokok) ada anggota
keluarga di rumah yang merokok
selain saya
7. ( Jika anda perokok) Keluarga saya
menasehati untuk bisa berhenti
merokok
8. Saya bebas merokok dimana saja
saya inginkan, termasuk di rumah
9. Berbagai macam bentuk iklan rokok
(poster, iklan televisi,dll) perlu
dikurangi

C. TINDAKAN
1. Apakah anda seorang perokok ?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya, ....
2. Apakah ada keluarga anda yang merokok di dalam rumah?
a. Ya, saya sendiri
b. Ya, ada
c. Tidak
3. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
4. Umur berapa anda mulai merokok ?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
5. Apa alasan anda pertama kali merokok ?
a. Penasaran / ingin mencoba – coba
b. Diajak / dipaksa teman
c. Lainnya, ........
6. Siapa yang pertama kali memengaruhi anda untuk merokok ?
a. Teman
b. Tidak ada
c. Lainnya, ......
7. Dimana biasanya anda merokok ?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
c. Lainnya, ......
8. Berapa rata – rata batang rokok yang kamu habiskan setiap hari ?
a. 1 – 10 batang
b. 11 – 20 batang
 c. Lainnya, .........
9. ( Jika anda merokok) Jenis rokok apa yang anda konsumsi?
a. Kretek
b. Filter
c. Lainnya, ...
10. Berapa jumlah uang yang anda keluarkan untuk membeli rokok per hari?
a. Dibawah Rp.10.000
b. Rp 10.000 – Rp. 20.000
c. Lebih dari Rp. 20.000