Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas … (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus


Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan
air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-
lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus


Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur pompa tangan?
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius
kurang dari 1 (satu) meter ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa
tangan?
8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH

Skor resiko 8 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus


Ya Tidak
1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti
kotoran atau sampah ?
2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan
dalam keadaan kotor/tidak saniter ?
3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup
rapat ?
5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,
misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk
kedalam tangki ?
6 Apakah kran air bocor atau rusak ?
7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti
menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah
pengambilan air, misalnya kotoran ?
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin
dapat tercemar ?
J U M LAH

Skor resiko 9 - 10 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 6–8 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Terminal Air (TA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus


Ya Tidak
1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan
untuk masuk ke dalam ?
2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat
ditutup dengan baik ?
3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci /
digembok dengan baik ?
4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih
memungkinkan masuknya serangga/hewan ?
7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat
(< 0.1 mg/l) ?
8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau >
8.5) ?
J U M LAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 5–6 : Tinggi (T)
3–4 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Kran Umum (KU)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. Diagnosa Khusus


Ya Tidak
1 Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
2 Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan
pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?
3 Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
4 Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
5 Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
6 Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1
mg/l) ?
8 Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau > 8.5) ?
J U M LAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 5–6 : Tinggi (T)
3–4 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran


Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :

IV. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

V. Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :


2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi :
syarat (< 0.1 mg/l) ?

B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :


2 PH air :
3 Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor :
5 Sisa chlor yang diharapkan :
6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

VI. Saran-saran yang diberikan

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Petugas

( …………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. Keterangan Umum

1 Lokasi : PUSKESMAS …………..


Desa/kelurahan ………….
2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
6 Nomor kode sampel air : …………….
7 Koliform per 100 ml sampel : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
8 Koli tinja per 100 ml sampel : …….. kelas ……… kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya Tidak
1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah
sendiri ?
2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar
rumah ?
3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran
umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum
tersebut ?
4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh
tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat
pengangkutan ?
5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?
6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi
syarat ?
J U M LAH

Skor resiko 6 : Amat Tinggi (AT)


pencemaran : 4–5 : Tinggi (T)
2–3 : Sedang (S)
0-1 : Rendah (R)
III. Saran-saran yang diberikan
(daftar No. 1 – 6)

Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :


Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan perbaikan:
:
Telah dilakukan tindakan pengamanan pada sumber-sumber air yang
tercemar

Petugas

( …………………………)