Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth,
Direktur Utama
RSUP Dr Kariadi
Di Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nilla Rosita

NIP : 13911313

Unit Kerja : Obstetri

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna

mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi
Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copi Ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi Sertifikat Pelatihan dan Kompetensi
4. Foto copi Surat Pengangkatan sebagai pegawai di RSUP Dr Kariadi
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Semarang, 12 Juni 2019

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

Sri Suyatmi, SST Nilla Rosita, Am.Keb

NIP 196011111989032001 NIK 13911313

USULAN VERIFIKASI BERKAS

MATERI Verifikasi

Tanggal Tgl Nomor Tulisk

Dikeluarkan Berakhir Surat/ an

SEDANG PROSES
Surat/ sertifikat/ V

TIDAK ADA
(Valid)
ADA Sertifikat/ Kartu
/
Kartu TV
(Tidak
Valid)/
inform
asi lain
jika
perlu
IJAZAH √ 06-08-2012 A.09.05/05
2/D3.Keb./
451/2012
STR √ 19-10-2017 21-01- 140252217
2022 -1446798
SIKB √ 18-01-2018 21-01- 449.2/78/D
2022 PM-
PTSP/IKB.
78/I/2018

Surat √ 08-01-2016 08-01- KP.08.02/II

Penugasan 2019 /29/2016
Klinik

Sertifikat √ 29-11-2018 29-11- 111/TAKK

Asesmen 2021 -
kompetensi 7/DIKLAT
/2018-28

Sertifikat √ 09-02-2018 09-02- 07/KOMP

pelatihan 2020 ETENSI.D
BLS ASAR/DIK
LAT/II/201
8-1691

Sertifikat √ 09-02-2018 09-02- 07/KOMP

Pelatihan 2020 ETENSI.D
PPI ASAR/DIK
LAT/II/201
 8-1691

Sertifikat √ 09-02-2018 09-02- 07/KOMP

Pelatihan 2020 ETENSI.D
K3 ASAR/DIK
LAT/II/201
8-1691

Sertifikat √ 09-02-2018 09-02- 07/KOMP

Pelatihan 2020 ETENSI.D
Keselamata ASAR/DIK
n Pasien LAT/II/201
8-1691

Pelatihan √
Soft Skill
(jika ada)

Kartu √ 15-9-2016 2021 11.01.0950

Tanda
Anggota
Profesi

Surat √ 19-03-2019 19-06- 0146-

Keterangan 2019 S/SKS/P.G
Sehat rd/III/2019

SERTIFIKAT KOMPETENSI

Midwifery √ 04-09-2016 01.1280.

Update 092016

Manajemen √ 16-11-2015 71/Mana

laktasi gement
Laktasi/
Diklat/X
I/2015-
31
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama Nilla Rosita, Am.Keb
2 NIP/ NIK 13911313
3 Pendidikan D3 Kebidanan
Jenjang Karir
4 BP I (Kebidanan)
dan Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar : √
B. Sertifikat Kompetensi :
5 1. Sertifikat Asesmen √
Kompetensi BP 2
2. Sertifikat Pelatihan √
Midwifery Update
√
3. Manajemen Laktasi
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Kewenangan klinis yang saya Mandiri Dibawah Rekomendasi
ajukan super visi Disetujui Tidak
disetujui
Kewenangan Umum
1. Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian, menetapkan
diagnosis keperawatan,
menetapkan intervensi dan
√
melaksanakan tindakan
keperawatan serta evaluasi)
dengan lingkup keterampilan
teknik dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, legal,
dan peka budaya dalam asuhan √
keperawatan
3. Melakukan komunikasi
terapeutik di dalam asuhan √
keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam
√
keperawatan.
5. Menerapkan prinsip
√
keselamatan klien.
6. Menerapkan prinsip
Pengendalian dan Pencegahan √
Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim √
dalam asuhan keperawatan.
8. Menerapkan prinsip mutu √
dalam tindakan keperawatan.
9. Melakukan proses edukasi √
kesehatan pada klien terkait
dengan kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data kuantitatif √
untuk kegiatan pembuatan
laporan kasus klien.
11. Mengumpulkan data riset √
sebagai anggota tim penelitian.
12. Menunjukkan sikap √
memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras
dan antar golongan.
13. Menunjukkan sikap √
pengharapan dan keyakinan
terhadap pasien.
14. Menunjukkan hubungan saling √
percaya dengan klien dan
keluarga.
15. Menunjukkan sikap asertif. √

16. Menunjukkan sikap empati. √

17. Menunjukkan sikap etik. √

18. Menunjukkan kepatuhan √

terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung jawab √
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja yang √
efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling √
 percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan
asuhan keperawatan.
22. Melakukan tindakan-tindakan √
untuk mencegah cedera pada
Klien
23. Melakukan alih baring dan √
Range Of Motion (ROM)
24. Melakukan ambulasi √

25. Mengelola terapi oksigen aliran √

rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
26. Mengelola terapi nebulizer √

27. Melakukan suction pada pasien √

tanpa alat bantu nafas.
28. Menghitung balance cairan √

29. Memasang dan melepas Intra √

Veneus line chateter tanpa
penyulit
30. Memasang dan melepas urine √
chatheter tanpa penyulit
31. Mengukur tanda-tanda vital √

32. Melakukan perekaman EKG √

33. Melakukan pemeriksaan √

kesadaran kualitatif dan
kuantitatif
34. Mengkaji tanda kegawat √
daruratan (kriteria Bellomo)
35. Melakukan pemeriksaan gula √
darah dengan glukosa stik
36. Melakukan pengambilan √
sampel laborat (darah vena,
urine, feses)

37. Melakukan perawatan luka √

bersih
38. Memberikan obat melalui oral, √
intra vena, intra muscular, sub
cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
39. Memberikan produk darah √
40. Melakukan bantuan hidup dasar √

41. Melakukan manajemen nyeri √

42. Memenuhi kebutuhan istirahat √

dan tidur
43. Memenuhi kebutuhan √
thermoregulasi
44. Memenuhi kebutuhan spiritual √

45. Memenuhi kebutuhan personal √

hygiene
46. Membantu eliminasi BAB dan √
BAK
47. Memberikan nutrisi per oral √

48. Memberikan nutrisi enteral √

(Oro Gastric Tube (OGT), Naso
Gastric Tube(NGT))
49. Memasang dan Melepas Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso
Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
50. Mengelola pasien dengan √
restrain
51. Menyiapkan pemeriksaan urine √
esbach
52. Memberikan terapi titrasi √

Kewenangan Khusus
1. Semua kompetensi BP I √
2. Melakukan asuhan kebidanan
obstetric dan ginekologi √
fisiologis
3. Melakukan pengkajian data
kebidanan obstetric dan √
ginekologi fisiologis tanpa
komplikasi
4. Melakukan analisa data
kebidanan pada klien obstetric √
dan ginekologi dasar tanpa
komplikasi
5. Menetapkan diagnosa
kebidanan pada klien obstetric √
dan ginekologi dasar tanpa
komplikasi
6. Menyusun rencana asuhan √
 kebidanan yang
menggambarkan implementasi
pada klien obstetric dan
ginekologi dasar tanpa
komplikasi
7. Melakukan perencanaan pada √
kasus fisiologis tanpa masalah
8. Melakukan implementasi pada √
kasus fisiologis tanpa masalah
9. Melakukan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada √
kasus fisiologis tanpa masalah
10. Melakukan komunikasi efektif
kepada pasien, keluarga, √
sejawat dan profesi lain
11. Melakukan pendidikan
kesehatan dalam asuhan
kebidanan
a. Memandikan bayi √
b. Menjaga kehangatan √
12. Melakukan tindakan kebidanan
pada kasus-kasus obsgyn
dengan resiko/komplikasi :
a. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain √
pada kasus fisiologis
bermasalah
b. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis √
kegawatdaruratan
kebidanan
c. Melakukan persiapan
pelayanan askeb pada √
pasien fisiologis
bermasalah
d. Melakukan persiapan
pelayanan askeb pada
pasien patologis √
kegawatdaruratan
kebidanan
e. Mempersiapkan alat dan
obat pada kasus fisiologis √
bermasalah
f. Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain √
pada kasus patologis
 kegawatdaruratan
kebidanan
g. Mempersiapkan alat dan
obat pada kasus patologis √
kegawatdaruratan
kebidanan
h. Mempersiapkan tindakan √
operatif obsgyn
i. Melaksanakan askeb pada
klien pada kasus fisiologis √
bermasalah pada kesehatan
reproduksi
j. Melaksanakan askeb pada
klien pada kasus fisiologis √
bermasalah pada bayi
13. Melakukan KIE klien secara √
kelompok
14. Melakukan konseling pada
√
pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Semarang, 12 Juni 2019

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

Sri Suyatmi, SST Nilla Rosita, Am.Keb

NIP 196011111989032001 NIK 13911313

 USULAN KREDENSIAL KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama : Nilla Rosita, Am.Keb
NIP/NIK : 13911313
Mulai kerja di RS : 15 April 2013
Ruang : Obstetri Extension No : 6054
Hp : 085842032330
Email : nillaross1313@gmail.com

STATUS SAAT INI

Tanggal Lulus : 30 Juli 2012
Pendidikan terakhir : D3 Kebidanan
Jenjang Karir saat ini : Bidan Praktisi I

STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
√ Kenaikan jenjang karir
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar
maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
yang berlaku.

Semarang, 12 Juni 2019

Pemohon

Nilla Rosita, Am.Keb