Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT “RAUDHAH”

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko

Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi

Telp/Fax.(0746) 322834 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan kerohanian dalam agama / kepercayaan
:………………………………………….. kepada pihak RS Raudhah Bangko, terhadap diri saya
/ keluarga atas nama :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. MR :
Ruangan :

Demikianlah permohonan ini kami ajukan.

Bangko,
Diketahui oleh, Diajukan Oleh,
Pihak RS Raudhah Bangko

--------------------------------------- ----------------------------------