Anda di halaman 1dari 1

IDENTIFIKASI PRIVASI

Dapat menjadi bagian dari persetujuan umum


(general consent)

KEINGINAN PRIVASI

 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)

Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai

taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui

saya. (sebutkan nama/profesi

 bila ada permintaan khusus): ………

 Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi

khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada

permintaan privasi khusus :……