DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

PUSKESMAS PANDAK II
SALAM, TRIHARJO, PANDAK, BANTUL,
TELP 08112642721

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS PANDAK II
DENGAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TENTANG RUJUKAN PASIEN
Nomor: 814/
Nomor:

Pada hari ini selasa, tanggal lima belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas Yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Florentina Sita Murti Kepala Puskesmas Pandak II yang berkedudukan di Salam,
Triharjo, Pandak, Bantul telp 08112642721 dalam hal ini bertindak sebagai Kepala
Puskesmas dalam jabatannya tersebut, yang selanjunya di sebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA”
2. H. JOKO MURDIYANTO.AN Direktur Rumah Sakit PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Jend. Sudirman 124 Bantul
dalam hal ini bertindak selaku direktur Rumah Sakit dalam jabatanya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai ‘PIHAK KEDUA

PASAL 1
DEFISINI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
2. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasana, serta kopentensi PIHAK
PERTAMA
3. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat diagnose, penyakit, dan terapi yang telah di berikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang di tujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang
sesuai dengan kasus asien, surat rujukan harus di tanda tangani oleh dokter yang
memeriksa diserta nama jelas dari dokter tersebut.
4. Surat rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya

5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa
 pasien yang di rujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK
KEDUA untuk diagnose yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan
lagi dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujukan Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
7. Surat Elijibilitas Peserta ( SEP) adalah surat yang di keluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada diRrumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah sakit.
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan
tujuan memerbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan khusus pelayanan rujukan bagi pasien penjamin
mauun pasien umum
2. Tujuan dari kerjasama ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, eningkatan kinerja
dan peneraan manajeman resiko dilaksanakan secara berkesinambungan

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Rujukan Medis dan pelayanan
rujukan kesehetan lain bagi asien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kewenangan dan komotensi PIHAK KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIABAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA mempuyai hak
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa di tangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien
dari PIHAK KEDUA di nilai sudah cuku
c. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujukan balik oleh
PIHAK PERTAMA
d. Mendapat surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama
e. Mendafatkan informasi jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang di rujuk.
g. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
kurun waktu tertentu.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang sesuai dengan
kondisi asien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien
d. Merujuk pasien Program Rujukan Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani eserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KE DUA
f. Bersedia di nilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu
3. PIHAK KEDUA mempuyai hak:
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih dalam perawatan ke PIHAK ERTAMA apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosis yang sama di
bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi aila PIHAK KEDUA tidak mampu
menanganinya
d. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu tertentu
4. PIHAK KEDUA kewajiban :
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang di rujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinnya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah di tangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus eserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujukan balik. Kopi resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberi informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan di rujuk
f. Bersedia di nilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat dipergunakan
atas persetujuan PARA PIHAK

PASAL 6
 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajiabannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa ( force majeure) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan ), pembrontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjado Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat……….(………..) hari kalender sejak saat terjadi peristiwa Majeure Force
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabata yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa tersebut PIHAK yangb terkena Force Majeure wajib mengupayakan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama
ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersbut berlangsung terus hingga melebihi atau di duga
oleh PIHAK yang mengalamai Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerja
sama ini
Semua kerugian dari biaya yang di derita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan erjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersa perlu melakukan
perubahan , maka erubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP
1. Hal –hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasa ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terisahkan
dari perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.

3. Perjanjian ini dibuat 2 (dua) bermaterai cukup serta mempuyai kekuatan hukum yang
sama
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH Plh. KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

YOGYAKARTA

. H. JOKO MURDIYANTO.Sp.AN DR. FLORENTINA SITA MURTI

FAESOL.Sp.Rad.M.Kes