Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak Salah satu
karena jatuh?
Riwayat Jatuh jawaban ya =
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
Ya / Tidak 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak jawaban ya =
menyebutkan waktu, tempat atau orang) 14
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak 1
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau 1 Jumlahkan
tempat tidur ke
dalam pengawasan nilai transfer
kursi dan kembali
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.
ke tempat tidur)
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 Jika nilai total
bantuan total 0 – 3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 skor = 0. Jika
jalan) nilai total 4 –
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1 6, maka skor =
Mobilitas 7.
fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi