1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Mahasiswa yang mengkaji : Kelompok 5 NIM : -

No. RM : 259190
Tanggal : 28 januari 2019
Tempat : Ruang Ar-raudah II
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn Y Umur : 64 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar 13-12-1955 Jenis kelamin : L / P
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Petani Lama bekerja : 20 Tahun
Alamat : Jl. Tambolo Pao Goa Telp. :-
Tanggal masuk RS : 27-01-2019 Ruangan : Ar-Raudah II
Golongan darah : O Sumber info : Keluarga Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny N Umur : 30 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak pasien
Alamat : Komp. Hartaco Indah Blok 4n

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak Napas

2. Alasan masuk RS : Pasien datang dengan keluhan Sesak sudah 3 hari disertai batuk ± 3 bulan,
nyeri dada, menggigil, perut terasa panas dan kurang nafsu makan

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : nyeri dada akibat sesak

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 2

Quality : pasien mengatakan seperti ditusuk-tusuk

Region : pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen

Severity : skala nyeri 3 ( nyeri ringan)

Timing : pasien mengatakan hilang timbul

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Tubercolosis paru

o Saat pengkajian : Tubercolosis paru

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : pasien mengatakan saat kecil pasien klien mengalami penyakit seperti
demam, batuk namun pasien mengatakan hanya penyakit biasa jadi tidak
memeriksakan ke rumah sakit.

Penyebab : akibat banyak beraktivitas seperti bermain

Riwayat perawatan : keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat dirumah
sakit dengan sakit yang sama atau sakit yang lain

Riwayat operasi : keluarga pasien mengatakan seblumnya pasien belum pernah di operasi

Riwayat pengobatan : keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum ada riwayat pengobatan

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 3

2. Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi : tidak ada riwayat imunisasi

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembaridentik : abortus
: Klien hidup bersama

: lahir mati

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 4

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :klien nampak lemas, gelisah dan pasrah dengan penyakitnya

2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : klien mengatakan harapan untuk segera sembuh dari penyakit
yang dialaminya

3. Faktor stressor : klien mengatakan tidak terlalu stress karena menyerahkan

semua masalah kepada Tuhan Yang Maha Esa

4. Konsep diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang dialami
oleh klien

6. Adaptasi : klien mengatakan cara beradaptasi yaitu membiasakan

mengetahui gejala-gejala penyakit yang dialami

7. Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan dengan anggota keluarga baik dan tidak ada
masalah

8. Hubungan dengan masyarakat : hubungan dengan masyarakat baik, karena klien sering
berinteraksi sosial dengan warga sekitar.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 5

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : klien nampak memperhatikan lawan bicara saat sedang
berkomunikasi

10. Aktifitas sosial : aktivitas yang dilakukan yaitu seperti bergotong royong
dengan warga yang dekat dengan lingkungan klien

11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa indonesia dan bahasa makassar

12. Keadaan lingkungan : klien mengatakan keadaan lingkungan klien nyaman dan
tentram

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan kegiatan keagamaan yaitu sholat dan
mengaji

14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan yakin dengan kesembuhannyaatas izin Allah
SWT.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Sebelum masuk RS. Klien frekuensi makan 2-3 X/ sehari, makan sayur, lauk,
dan tidak ada makanan pantangan

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 6

Setelah MRS : setelah masuk RS, klien tidak menghabiskan diet yang diberikan rumah sakit,
frekuensi makan 5-6 sendok.

2. Minum
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit klien minum 6-8 gelas sehari, tidak ada
minuman pantangan, minum air putih, kadang kopi dan teh.

Setelah MRS : setelah klien masuk rumah sakit minum air putih 3-4 gelas per hari karena
mendapat anjuran dari dokter untuk mengurangi menkonsumsi cairan.

3. Tidur
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit klien tidur malam frekuensi 6-8 jam, tidur siang
2 jam dan tidak ada gangguan tidur

Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit klien tidur dengan frekuensi 5-6 jam, tidur siang
3 jam kadang terbangun disaat pemberian obat.

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1-2 X/ hari tidak ada gangguan BAB,
tidak ada gangguan, warna khas feses, bau khas feses

Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit klien BAB 1X/ hari kdang tidak BAB, tidak ada
gangguan warna khas feses, bau khas feses dan bentuk keras.

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit klien BAK 1-3 kali / hari, tidak ada gangguan
BAK bau khas, warna kuning bening.

Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit 1-2 X/ hari , tidak ada gangguan BAK, warna
khas urine, bau khas urine

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 7

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit aktivitas klien tidak ada gangguan, klien
beraktivitas seperti biasa

Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit aktivitas klien hanya di tempat tidur dan tidak
beraktivitas.

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : sebelum masuk rumah sakit personal hygine klien tidak ada gangguan.

Setelah MRS : setelah masuk rumah sakit personal hygine klien dibantu oleh keluarga.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa, tanggal 28 januari 2019, jam 09:00 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : kehilangan BB 5 Kg
BB awal : 60 Kg
BB sekarang : 52 Kg

Kelemahan : klien mengalami kelemahan

Perubahan mood : gelisah, lemah

Vital sign : TD : 130/80 mmHg

N : 80 X/ m
S : 37,5 ºC
RR : 24 X/ m

Tingkat kesadaran : somnolen

Ciri-ciri tubuh : tinggi, kurus

2. Head to toe
o Kulit/integument : tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada hematom.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 8

o Kepala & rambut : normal, simetris tidak ada lesi dan hematom rambut agak sedikit kotor.

o Kuku : normal, tidak ada gangguan

o Mata/penglihatan : konjungtiva : anemis

sklera : normal
pupil : isokor
palpebra : normal
lensa : normal

o Hidung/penghiduan : normal, tidak ada gangguan penghidu/ tidak ada sekret.

o Telinga/pendengaran : simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran

o Mulut dan gigi : normal, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu

o Leher : normal tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

o Dada : bentuk : normal

Pulmo
inspeksi : normal pengembangan dada simetris
palpasi : normal
perkusi : ka/ ki normal
auskultasi : ada suara nafas tambahan ronkhi (dada kanan)
bunyi jantung S1,S2,S3 normal

o Abdomen : inspeksi : normal

Palpasi : normal
Perkusi : normal thypani
Auskultasi : persitaltik usus 20 x/ m

o Perineum & genitalia : (pria) normal

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 9

o Extremitas atas & bawah : kekuatan otot Ka/Ki normal (atas)

Terpasang infus sebelah kanan
Kekuatan otot Ka/Ki normal (bawah)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory :- terpasang nasal canul oksigen dosis 5 liter
-Pasien mendapat terapi broncodilator
- terdapat bunyi nafas tambahan ( ronkhi)

o Sistem kardiovaskuler : inspeksi : normal pengembangan dada simetris

palpasi : normal
perkusi : ka/ ki normal
auskultasi : ada suara nafas tambahan ronkhi (dada kanan)
bunyi jantung S1,S2,S3 normal

o Sistem gastrointestinal : inspeksi : normal

Palpasi : normal
Perkusi : normal thypani
Auskultasi : persitaltik usus 20 x/ m

o Sistem Urinaria : BAK normal 1-3 X/ hari

Warna urine kuning bening
Bau khas urine

o Sistem Reproduksi : normal tidak ada kelainan

Scrotum normal

o Sistem Muskuloskeletal : normal tidak ada kelainan atau gangguan

o Sistem neurologi : normal tidak ada kelainan pada syaraf

o Sistem endokrin : tidak ada gangguan atau kelainan pada sistem endokrin

o Sistem penglihatan : sistem penglihatan normal

konjungtiva : anemis
sklera : normal
pupil : isokor

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 10

palpebra : normal
lensa : normal

o Sistem pendengaran : simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran

o Lain-lain yang berhubungan dengan data focus

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi

NO Terapi Oral Terapi IV Terapi Lain

1. Paracetamol = 500 mg (3-1) Nebu combivent =

Levofloxacin = 750 mg (drips)
8 jam
Ranitidin = 1 amp /12 jam
Metil pred = ½ amp

VII. DATA DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Jenis pemeriksaan Nilai normal

Darah Lengkap
Hb L 13-18; P 12-16
gr/dl
LED L 0-15; P 0-20
mm/jam
Leokosit 4,5-10,5x103/uL
Eritrosit L 4,7-6,1; P 4,2-5,4
x 106/uL
Hct L 42-52%; P 37-
47%

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 11

Trombosit 150-450 x 103/uL

MCV L 80-94; P 81-99

fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 G/dL
Eosinofil 1-4 %
Monosit 3-7 %
Basofil 0-2 %
Retikulosit 5-15 %
APPT/Kontrol Beda s.d 7 detik
PT/kontrol Beda s.d 2 detik
HBSAg
Golongandarah ABO
Golongandarah Rhesus
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,35-7,45
pO2 88-108 mmHg
pCO2 35-45 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
BE -3 - +3 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
SO2 95-98 %
SERUM ELEKTROLIT
Na+ 136-146 mEq/L
K+ 3,8-5,1 mEq/L
Ca 9-12 mEq/L
Cl- 97-113 mEq/L
Fosfor organic 2,5-4,8 mEq/L
FAAL HATI
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Albumin 3,5-5 g/dL

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 12

Globulin 2,6-3,6 gr/dL

Bilirubin Total s.d 1,10 mg/dL
Direc Bilirubin 0,10-0,40 mg/dL
Indirect Bilirubin
Colinesterase
FAAL RENAL
BUN 10-20 mg/dL
Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL
Asamurat L 3-7; P 5-6 mg/dL
Creatinin Clearance L 105-132; P 110-
150
FAAL JANTUNG
CK-NAC L<80; P <70 uL
CK-MB <10 u/L
LDH 226-451 u/L
GLUKOSA
GlukosaPuasa 80-110 mg/dL
Glukosa 2 JPP s.d 140 mg/dL
GlukosaAcak
HBA1c
LEMAK
Kolesterol Total 12-250 mg/dL
Triglisirida s.d 200 mg/dL
HDL >55 mg/dL
LDL <150 mg/dL
Total Lipid 450-1000 mg/dL
URINALISIS
pH 5,0-8,0
BeratJenis 1,015-1,025
Protein Negative
Glukosa Negative
Bilirubin Negative
Urobilin Normal
SedimenEri 0-3 pLp
Leuko < 5 pLp
Epith 5-15 pLp

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 13

Torak Negative
TesKehamilan
IMUNO SEROLOGI
HbsAg Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
IgM Anti Hbc Negative
Anti HIV Negative
IgG Anti DHF Negative
IgM Anti DHF Negative
CRP kuantitatif
CRP Kualitatif s.d 6 mg/L
WidalTyphi O Negative
WidalTyphi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
HORMON
T3
T4
TSHS
L. CEREBROSPINAL
Warna Jernih
Nonne Negative
Pandy Negative
Jumlahsel <10/3
Poli 1-2/3
Mono 2-4/3
Total Protein 15-45/mg/dL
Glukosa 50-80 mg/dl

2. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 14

VIII. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :
NAMA OBAT EFEK OBAT
1. Levofloxacin = 750 mg (drips) anti biotik
2. Ranitidin = 1 amp /12 jam anti analgesik
3. Metil pred = ½ amp jenis kortikosteroid
4. Nebu combivent = 8 jam mengencerkan dahak
5. paracetamol menurunkan suhu tubuh

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN

1.memberikan rehnik relaksasi nafas dalam

2. memberikan posisi yang nyaman
3. memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
4. memonitor tanda – tanda vital

IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan ( DS )
Klien mengatakan mengalami sesak nafas dan disertai batuk tidak berdahak dan disertai dengan nyeri dada

2. HasilPemeriksaan ( DO )
 Inspeksi : 1. klien nampak sesak
2. terpasang nasal canul O2 dosis 5 liter
3. pasien posisi semi fowler
 Palpasi : saat di raba tidak ada pembesaran dada

 Perkusi : tidak dilakukan perkusi

 Auskultasi : ada suara bunyi nafas tambahan (ronkhi)

 Diagnostic : sesak napas

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 15

KLASIFIASI / PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN

1. Kebutuhan Oksigen : klien terpasang nasal canul O2 dosis 5 liter

2. Kebutuhan Nutrisi : klien mendapat diet TETP, tidak ada nafsu makan

3. Kebutuhan Eliminasi : tidak ada gangguan pada eliminasi

4. Kebutuhan Personal Hgygine: personal hygine di bantu oleh keluarga

5. Kebutuhan Ketidak nyamanan : klien merasa tidak nyaman dengan sesak nafas yang dirasakan

6. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit : klien mendapat terapi cairan RL 500 ml dengan 20 Tpm

7. Kebutuhan Mobilisasi : tidak ada gangguan pada mobilisasi

8. Kebutuhan Psikologis : tidak ada gangguan psikologis

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 16

ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (diagnose medis ) klien : tubercolosis paru
Respon Utama : sesak nafas
No Data Etiologi Masalah
1. DS : pasien mengatakan merasa Masa Fibrosa (bag sentral = Bersihan jalan nafas tidak
sesak nafas dan batuk tidak Tuberkel ghon) efektif
berdahak
TBC Aktif
DO : - nampak pasien sesak
-terpasang nasal canul O2
Pembentukan sputum
dosis 5 liter
- posisi semi fowler Batuk

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2. DS : Pasien mengatakan sejak Sistem imun menurun Nutrisi kurang dari

sakit pasien mengalami kebutuhan tubuh
penurunan berat badan TBC Aktif
DO : nampak ada penurunan
Respos Inflamasi
berat badan
TB = 175 cm Anoreksia
BB = 52 Kg
Asupan nutrisi tak adekuat
IMT = 17,3
Penurunan BB

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

3. DS : Pasien mengatakan Sistem imun menurun Intoleransi aktivitas

aktivitas hanya ditempat tidur,
aktivitas seperti makan minum TBC Aktif
dll dibantu oleh keluarga
Respos Inflamasi
DO : nampak aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga Anoreksia

Asupan nutrisi tak adekuat

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 17

Cadangan energi menurun

Intoleransi aktivitas

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 18

Penyimpangan KDM

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar
 19

DAFTAR MASALAH

No. Tanggal Muncul Masalah Masalah

1 28-01-2019 Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 28-01-2019 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 28-01-2019 Intoleransi aktivitas

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Intoleransi aktivitas

4.

5.

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
Kelompok 5

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Amanah Makassar