BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A G1P0A0 UMUR 22 TAHUN HAMIL 40 MINGGU 5 HARI

BELUM INPARTU DENGAN KETUBAN PECAH DINI

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu, 19 Mei 2018 pukul 14.00
WIB di Ruang VK RSUD prof. dr.Margono Soekarjo. Data diperoleh
dengan melakukan observasi langsung dan anamnesa pada pasien serta
dengan melihat catatan medis pasien.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 22 th
Tanggal Lahir : 12 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pajerukan Rt 05/02
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
No.RM : 0205xxxx

Diagnosa Medis : G1P0A0 umur 22 tahun hamil 40

minggu 5 hari belum Inpartu dengan
ketuban pecah dini

Tanggal Masuk : 19 Mei 2018

1
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 24 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pajerukan Rt 05/02
Hubungan dengan pasien : Suami

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak jam 20.00 WIB

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSUD pasien
mengeluh dari jalan lahirnya keluar air pada tanggal 18 Mei 2018
pukul 20.00 WIB kemudian berhenti dan mengalir kembali pada
tanggal 20 Mei 2018 pukul 01.00 WIB kemudian mengalir kembali
pukul 04.00 WIB dan berhenti kembali. Oleh keluarga,pasien
dibawa ke Puskesmas Baturaden pada tanggal 20 Mei 2018 dan
dirujuk ke RSUD prof dr Margono Soekarjo. Pada pukul 14.00
pasien dibawa ke ruang VK.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempuyai riwayat
penyakit apapun, dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien, penyakit menular,
menahun, dan menurun.

2
5. Riwayat Obstetri
a. G1P0A0
b. Riwayat menstruasi
-Menarche : 12 tahun
-Banyak : 2x ganti pembalut dalam sehari
-Siklus : 28 hari
-Lama : 6-7 hari
-Disminore : Tidak ada

6. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan pernikahannya adalah pernikahan sah
dan sudah berjalan satu tahun.

7. Riwayat kehamilan sebelumnya

Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan pertama
dan belum pernah mengalami keguguran sebelumnya.

8. Riwayat kehamilan sekarang

-HPHT : 7 Agustus 2017
-HPL : 14 Mei 2018
-Umur kehamilan : 40 minggu+5 hari
-ANC : Teratur
-Frekuensi : 8 kali di bidan
-Keluhan yang dirasakan :
Trimester I : Mual dan muntah
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada

9. Riwayat KB

3
 Pasien mengatakan setelah menikah belum pernah
menggunakan KB karena ingin langsung mempunyai keturunan.
Setelah kelahiran anak pertama pasien memakai KB IUD.

10. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil : Pasien mengatakan sebelum hamil pasien
selalu makan 3x sehari dalam 1 porsi,
makanan berisi nasi, sayur, lauk. Serta
minum 6 gelas blimbing (250cc) sehari.
Pasien tidak muntah.
Selama Hamil : Pasien mengatakan selama hamil. Pasien
makan 4x sehari dalam. Serta minum 7 gelas
blimbing sehari (300cc). Saat dilakukan
pengkajian pasien tidak muntah.
b. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Hamil : Pasien mengatakan sebelum hamil pasien
tidur malam selama 8 jam mulai tidur pukul
21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB
dengan kualitas tidur nyenyak,dan tidak
terbiasa tidur siang.
Selama Hamil : Pasien mengatakan selama hamil pasien
tidur malam selama 8 jam mulai tidur pukul
21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB
dengan kualitas tidur nyenyak,dan tidak
terbiasa tidur siang.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Hamil :
- BAB : Pasien mengatakan BAB 1x setiap hari (±100cc) dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas
feses.

4
 - BAK : Pasien mengatakan BAK 4-6x sehari dengan selang
waktu biasanya 4-5 jam, jumlah urin (±900cc) setiap hari
dengan warna kuning jernih bau khas urine dan tidak ada
gangguan BAK.

Selama Hamil :

- BAB : Pasien mengatakan BAB 1x setiap hari (±100cc) dengan

konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas
feses.
- BAK : Pasien mengatakan BAK 6-7x sehari dengan selang
waktu biasanya 3-4 jam, jumlah urin (±900cc) setiap hari
dengan warna kuning jernih bau khas urine dan tidak ada
gangguan BAK.
d. Pola Aktivitas
Sebelum Hamil : Pasien dapat melakukan aktivitas makan,
mandi, berganti baju secara mandiri tanpa
bantuan orang lain maupun alat.
Selama Hamil : Pasien dapat melakukan aktivitas
makan,mandi,berganti baju secara mandiri
tanpa bantuan oang lain/alat.
e. Pola personal Hygiene
Sebelum Hamil : Pasien mengatakan mandi 2x sehari yaitu
pagi dan sore hari, pasien keramas dua hari
1x, menggosok gigi 2x sehari, mengganti
baju 2x sehari, dan tidak ada gangguan
apapun.
Selama Hamil : Pasien mengatakan mandi 2x sehari yaitu
pagi dan sore hari, pasien keramas dua hari
1x, menggosok gigi 2x sehari, mengganti
baju 2x sehari, dan tidak ada gangguan
apapun.

5
f. Pola presepsi-konsep diri.
Sebelum Hamil : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah mengalami kecemasan karena tidak
pernah ada gangguan serius pada tubuhnya.
Selama Hamil : Pasien mengatakan bahwa ia cemas dengan
keadaannya saat ini.
g. Pola Kopping dan Toleransi Stress.
Sebelum Hamil : Pasien dapat mengatasi rasa stress dengan
berdoa.

Selama Hamil : Pasien mengatakan setiap merasa

terganggu, pasien selalu berdoa dan
mengeluh kepada orang tua dan
suaminya.Disaat proses persalinan pasien
menjerit kesakitan

h. Pola Kognitif dan Perseptual.

Sebelum Hamil : Pasien mampu melihat, merasa, membau
dengan baik, pasien mampu menjawab
pertanyaan orang lain.
Selama Hamil : Pasien mampu melihat, merasa, membau
dengan baik, pasien mampu menjawab
pertanyaan orang lain.

11. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis,
GCS : E = 4 V=5 M=6
TTV :
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36,7⁰C
RR : 20x/menit

6
 N : 98x/menit

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 75 kg

Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
 Rambut : Rambut tebal, warna hitam, lurus, rambut pasien
terlihat bersih tidak terjadi kerontokan.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, bentuk simetris, fungsi
penglihatan baik
 Hidung :bentuk simetris, tidak ada polip, tidak terdapat lesi,
dan tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
 Mulut : Mukosa bibir lembab , gigi bersih, tidak ada
perdarahan dan pembengkakan gusi.
 Telinga : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga
bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Wajah :Tidak ada luka, tidak ada edema.
b. Leher
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
d. Payudara
Puting susu menonjol,simetris,tidak ada benjolan,areola menghitam
e. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordist tidakteraba
 Perkusi : batas jantung jelas terdengar pekak

7
  Auskultasi : bunyi jantung terdengar S1 dan S2
f. Abdomen
 Inspeksi : simetris,tidak ada bekas luka operasi,terdapat striae
gravidarum,terdapat linea gravidarum
 Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit,DJJ 134x/menit
 Palpasi :
-TFU : 30 cm
-Leopold I : Bokong
-Leopold II : Punggung kiri
-Leopold III : Kepala
-Leopold IV : Divergen
 Perkusi : Tympani
g. Genetalia
Tidakterpasangkateter, terdapatcairan lendir berwarnabening,tidak
terdapat bekas luka jahitan,
h. Ekstermitas
Kanan atas : Normal,tidak ada lesi dan oedem
Kiri atas : Terpasang infus RL 20 tpm
Kanan bawah : Normal,oedem dan tidak ada lesi
Kiri bawah : Normal,oedem dan tidak ada lesi
i. Kulit
Kulit bersih, turgor kulit baik ,tidak ada tanda-tanda ruam, tidak
tampak ikterik

Pemeriksaan dalam :

Dilakukan oleh bidan pada pukul 14.00 WIB

a. Pembukaan servix : 1 cm
b. Posisi portio : Antefleksi
c. Konsistensi : Tebal

8
12. Pengkajian Nyeri
P : Nyeridisebabkanoleh HIS
Q : Terasasepertidicengkeram
R : Perut menjalar ke pinggang
S:4
T : Intermiten, 1x 10’x10”

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 19 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7-15.5 Kurang
Leukosit 8670 U/L 43 3600-11000 Normal
Hematokrit 37§ 33-47 Normal
Eritrosit 4.610^6/uL 3.6-5.2 Normal
Trombosit 295.000 150.000-440.000 Normal
MCV 80.4Fl 80-100 Normal
MCH 24.8pg/cell 26-34 Kurang
MCHC 2330.8§ 32-36 Kurang
RDW 18.2§ 11.5-14.5 Lebih
MPV 10.2 fL 9.4-12.3 Normal
Basofil 0.2 § 0-1 Normal
Eosinofil 0.0 § 2-4 Kurang
Batang 1.3 § 3-5 Kurang
Segmen 73.2 § 50-70 Lebih
Limfosit 23.3 § 25-40 Kurang
Monosit 2.0 § 2-8 Normal
PTT 9.5 detik 9 9.9 – 11.4 Normal
APTT 29.7 detik 29.0 – 40.2
GDS 91 mg/dL <=200

9
 Warna Urine KuningKeruh KuningMuda –
Lengkap KuningTuaJernih

14. Program Terapi

a. Infus RL 20 tpm
b. Inj. Ampicilin 2 gr
c. Gastrul 1/8 tab
d. Inj. oxytosin 10 IU
15. KALA I
Waktu Data Fokus
19 mei DS :
2018 a. Pasien mengatakan perutnya mulas dan sedang
14.00 kecang
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri disebabkan oleh HIS
Q : Terasa seperti dicengkeram
R : Perut menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri4
T : Intermiten, 1x 10’x10”
c. Pasien mengatakan bahwa ia cemas dengan
keadaannya saat ini.
d. pasien mengeluh dari jalan lahirnya keluar air
pada tanggal 18 Mei 2018 pukul 20.00 WIB
DO :
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak gelisah
c. Keluar air dari jalan lahir
d. TTV :
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36,7⁰C

10
 RR : 20x/menit
N : 98x/menit
e. DJJ : 134x/menit
f. Ku : sedang
g. Kesadaran : composmentis
h. TFU : 30 cm
i. Leopold I : Bokong
j. Leopold II : Punggung kiri
k. Leopold III : Kepala
l. Leopold IV : Divergen

a. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko infeksi bd ketuban pecah dini dd keluar air dari jalan
lahir
2) Nyeri akut bd kontraksi uterus dd pasien tampak menangis
dan skala nyeri 4
3) Ansietas bd proses persalinan dd pasien tampak gelisah

b. Intervensi

No Tujuan Intervensi Rasional

dx
1. Setelah dilakukan 1. Kaji kondisi 1. Mengetahui
tindakan ketuban,DJJ,dan perkembangan
keperawatan TTV pasien
selama 1x24 jam 2. Lakukan 2. Menjaga
diharapkan risiko perawatan kebersihan daerah
infeksi pasien dapat perineal setiap 4 perineal
teratasi dengan jam
kriteria hasil:

11
 a. TTV dalam 3. Anjurkan pasien 3. Mencegah
rentang menjaga terjadinya infeksi
normal kebersihan
b. Tidak
terdapat 4. Kolaborasi 4. Mencegah
tanda-tanda dalam terjadinya infeksi
infeksi pemberian
antibiotik
2.
Setelah dilakukan 1. observasi sekala 1. mengetahui sekala
tindakan nyeri,TTV,DJJ nyeri
keperawatan 2. posisikan semi 2. memberikan
selama diharapkan, flower kenyamanan
nyeri akut pasien 3. ajarkan teknik 3. mengurangi rasa
dapat teratasi non farmakologi nyeri
dengan kriteria 4. kolaborasi 4. mempercepat
hasil: dengan dokter proses
a. Melaporkan dalam pemberian penyembuhan
nyeri obat analgetik pasien.
hilang.
b. Mampu
mengontrol
nyeri
c. menyatakan
rasa nyaman
d. TTV dalam
rentang
normal

12
2 Setelah dilakukan 1. Kaji kecemasan 1. Mengetahui
tindakan pasien perkembangan
keperawatan pasien
selama diharapkan, 2. Dorong pasien 2. Membuat pasien
ansietas pasien untuk istirahat nyaman
dapat teratasi total
dengan kriteria
hasil: 3. Anjurkan 3. Mengurangi
a. Ansietas keluarga untuk kecemasan
pasien memberi
berkurang dukungan
atau hilang emosional dan
b. Tidak ada ikuti
gangguan mendampingi
persepsi dan
sensori 4. Kolaborasi 4. Mengurangi
dengan kecemasan
keluarga

c. Implementasi
Waktu No. Tindakan Respon TTD
Dx
19 mei 2018 1,2 Mengukur TTV DS : Pasien mengatakan
14.00 dan DJJ setuju
DO :
-TTV :
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36,7⁰C
RR : 20x/menit
N : 98x/menit

13
 -DJJ : 134x/menit

14.05 Melakukan DS : Pasien mengatakan

pemeriksaan setuju
TFU, Leopold, DO :
dan VT -TFU : 30 cm
-Leopold I : Bokong
-Leopold II :Puki
-Leopold III : Kepala
-Leopold IV : Divergen
-VT:1 cm

DS : Pasien mengatakan
14.10 2 Mengkaji skala
perutnya mulas dan
nyeri
sedang kecang
P : Nyeri disebabkan
oleh HIS
Q : Terasa seperti
dicengkeram
R : Perut menjalar ke
pinggang
S:4
T : Intermiten, 1x
10’x10”
DO : Pasien tampak
meringis

DS : Pasien mengatakan
14.12 2 Mengajarkan
bahwa ia paham dengan
teknik napas
instruksi perawat
dalam

14
 DO : Pasien melakukan
napas dalam dengan baik
14.15 3 Mengkaji tingkat
kecemasan pasien DS : Pasien mengatakan
bahwa ia cemas dengan
keadaannya saat ini
karena ini merupakan
proses persalinan
pertamana
DO : Pasien tampak
14.20 3 Menganjurkan gelisah
pasien untuk DS : Pasien mengatakan
istirahat total setuju
DO : Pasien kolaboratif
14.25 1 Mengkaji kondisi
ketuban DS : Pasien mengatakan
ketubannya mulai
mengalir sejak pukul
20.00
DO : Keluar air bening
bercampur darah dari
jalan lahir,mengalir (+)
14.30 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 136x/menit
-His : 1x/10’/10”
15.00 Memasang infus
RL DS : Pasien mengatakan
setuju

15
 DO : Terpasang infus RL
20 tpm ditangan kiri
15.30 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 138x/menit
-His : 1x/10’/10”
15.35 1 Melakukan skin
test ampicilin DS : Pasien mengatakan
setuju
DO : tidak terjadi
kemerahan,gatal,tidak
ada respon alergi
15.45 1 Memberikan
injeksi Ampicilin DS : Pasien mengatakan
2gr via IV setuju
DO : Obat telah masuk
via IV,tidak ada respon
alergi
16.00 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 136x/menit
-His : 1x/10’/10”
16.05 Memberikan obat
gastrul 1/8 tab via DS : Pasien mengatakn
vagina setuju
DO : Obat telah masuk
via vagina

16
16.30 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 138x/menit
-His : 1x/10’/10”
17.00 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 146x/menit
-His : 1x/10’/25”
17.30 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 148x/menit
-His : 1x/10’/25”
18.00 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 146x/menit
-His : 1x/10’/20”
18.30 1 Mengukur DJJ
dan his DS : pasien mengatakan
setuju
DO :
-DJJ : 150x/menit
-His : 1x/10’/20”
19.00 1

17
 Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 151x/menit
-His : 1x/10’/20”
19.30 1
Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 147x/menit
-His : 1x/10’/20”
20.00 1
Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 147x/menit
-His : 1x/10’/20”
20.30 1
Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 140x/menit
-His : 1x/10’/20”
21.00 1
Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 142x/menit
-His : 1x/10’/20”
21.30 1

18
 Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
-DJJ : 152x/menit
22.00 1 -His : 1x/10’/20”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
-DJJ : 148x/menit
22.30 1 -His : 1x/10’/20”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
-DJJ : 131x/menit
23.00 1 -His : 1x/10’/20”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
-DJJ : 137x/menit
23.30 1 -His : 1x/10’/20”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
-DJJ : 140x/menit
24.00 1 -His : 1x/10’/30”

19
 Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan
dan his setuju
DO :
20 mei 2018 1 -DJJ : 137x/menit
00.30 -His : 1x/10’/30”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
01.00 1 -DJJ : 140x/menit
-His : 1x/10’/35”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
01.30 1 -DJJ : 142x/menit
-His : 1x/10’/40”

Mengukur DJJ DS : pasien mengatakan

dan his setuju
DO :
01.30 -DJJ : 146x/menit
-His : 1x/10’/40”

Mengkaji keadaan DS :
pasien -Pasien mengatakan ingin
mengejan
-Pasien mengatakan nyeri
diperut,pinggang dan area
jalan lahir
P : Proses kelahiran

20
 Q : Seperti ditarik
R : Perut,Pinggang,dan
area jalan lahir
S:8
T : Terus menerus
-Pasien mengatakan
cemas dan gelisah

DO :
-VT : 10 cm
- vulva membuka , anus
mengembang dan
perinium menonjol
- Bagian kepala janin
turun sampai ke dasar
panggul
-Jumlah PPV ± 20 cc
-Keluar keringat berlebih

d. Evaluasi
Tanggal / No. Evaluasi TTD
Jam Dx
20 mei 1 S:
2018 a. Pasien mengatakan ingin mengejan
01.30 b. Pasien mengatakan ketubannya mulai
mengalir sejak pukul 20.00
O:
a. TTV
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36,7⁰C

21
 RR : 20x/menit
N : 98x/menit
b. Keluar air bening bercampur darah dari
jalan lahir,mengalir (+)
c. DJJ : 146x/menit
d. VT : lengkap
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV
b. Monitor pengeluaran pervagina
c. Kolaborasi dengan tim medis lain
2 dalam pemberian terapi obat

S:
a. Pasien mengatakan nyeri di area
perut,pinggang dan area jalan lahir
b. Pengkajian nyeri
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut,Pinggang,dan area jalan lahir
S:8
T : Terus menerus
O:
a. VT lengkap , vulva membuka , anus
mengembang dan perinium menonjol
b. HIS : 1x/10’/40”
c. TTV
TD : 130/90mmHg
Suhu : 36,7⁰C
RR : 20x/menit
N : 98x/menit

22
 d. DJJ : 146x/menit
e. Pasien tampak meringis kesakitan
f. Bagian kepala janin turun sampai ke
dasar panggul
g. Jumlah PPV ± 20 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV, KU, dan skala nyeri
pasien
b. Beri posisi nyaman
c. Kolaborasi dengan tim medis lain
3 dalam pemberian terapi obat

S : Pasien mengatakan cemas dan gelisah

O :Keluar keringat berlebih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Jelaskan pada pasien tentang prosedur
tindakan yang akan dilakukan
b. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam memberikan penkes

16. KALA II
Waktu Data Fokus
20 mei 2018 DS :
01.30 a Pasien mengatakan perutnya sakit dan mules
b Pengkajian nyeri
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut,Pinggang,dan area jalan lahir

23
 S:8
T : Terus menerus
c. Pasien mengatakan rasa ingin BAB dan ingin
mengejan
d. Pasien mengatakan rasa sakit bertambah sering
dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian
bawah
e. Pasien mengatakan bahwa ia cemas
DO :
a. Pada inspeksi nampak : vulva membuka , anus
mengembang dan perinium menonjol
b. Periksa dalam : Portio tidak teraba , pembukaan
serviks 10 cm ,presentasi kepala , penurunan
kepala hodge III
c. Pasien tampak kesakitan
d. Keluar keringat berlebih
e. TTV :
N: 76 x /menit
R : 22 x / menit
TD : 120/80 mmHg
S : 36.5 C
f. DJJ : 146 x /menit
g. KU : composmentis
h. His : 4 x / 10 ‘/40”

a. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut bd proses persalinan dd pasien tampak kesakitan dan
skala nyeri 8
2. Ansietas bd proses persalinan dd keluar keringat berlebihan

b. Intervensi

24
No Tujuan Intervensi Rasional
dx
1. Setelah dilakukan 1. observasi sekala 1. mengetahui sekala
tindakan nyeri nyeri
keperawatan selama 2. posisikan semi 2. memberikan
diharapkan, nyeri flower kenyamanan
akut pasien dapat 3. ajarkan teknik 3. mengurangi rasa
teratasi dengan non farmakologi nyeri
kriteria hasil: 4. kolaborasi 4. mempercepat
a. Melaporkan dengan dokter proses
nyeri hilang. dalam pemberian penyembuhan
b. Mampu obat analgetik pasien.
mengontrol
nyeri
c. Menyatakan
rasa nyaman

2 Setelah dilakukan 1. Kaji kecemasan 1. Mengetahui

tindakan pasien perkembangan
keperawatan selama pasien
diharapkan, ansietas 2.
pasien dapat teratasi
dengan kriteria
hasil:
a. Ansietas
pasien
berkurang atau
hilang

25
 b. Tidak ada
gangguan
persepsi dan
sensori

d. Implementasi
Waktu No. Tindakan Respon TTD
Dx
20 Mei 1 Mengkaji skala DS : Pasien mengatakan
2018 nyeri pasien perutnya sakit dan mules
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut,Pinggang,dan
area jalan lahir
S:8
T : Terus menerus
DO : Pasien tampak
kesakitan

Menyiapkan DS : Pasien mengatakan

partus set setuju
DO : Partus set sudah
lengkap

Membantu DS : Pasien mengatakan

proses setuju
persalinan DO : Pasien sedang
dipimpin mengejan

DS : -

26
Melakukan DO : Telah dilakukan
episiotomi episiotomi

DS : Pasien mengatakan
Memberi tahu bahwa ia lega
pasien,bayinya DO : Kecemasan pasien
sudah lahir hilang,pasien tampak
lebih tenang

DS : Pasien mengatakan
Menilai setuju
keadaan bayi DO :
a. Bayi lahir spontan
dalam keadaan hidup
pukul 01.40 WIB dengan
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 2500 gram
PB : 44 cm
b.Bayi menangis ±1 menit setelah persalinan
c.ARGAR SCORE : 7-8-9
DS : Pasien mengatakan
Meletakkan setuju
bayi diatas perut DO : Bayi menangis
pasien dan
memotong tali
pusat
DS : Pasien mengatakan
Mengeringkan setuju
bayi dan DO : Bayi melakukan
melakukan IMD IMD selama satu jam

27
 DS : Pasien mengatakan
Mengkaji skala nyeri pada perut dan
nyeri pasien kemaluan
P : Nyeri karena proses
kelahiran
Q : Nyeri terasa seperti
ditarik
R:Nyeri terasa didaerah
perut dan kemaluan
S : Skala nyeri
7

T : Nyeri terasa terus-

menerus
DO : Pasien tampak
lemas dan menhan sakit

e. Evaluasi
Tanggal / No. Evaluasi TTD
Jam Dx
20 mei 1 S:
2018 Pasien mengatakan nyeri pada perut dan kemaluan
P : Nyeri karena proses kelahiran
Q : Nyeri terasa seperti ditarik
R:Nyeri terasa didaerah perut dan kemaluan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terasa terus-menerus

O :

28
 a. Pasien terlihat menahan sakit
b. Dilakukan episiotomy pada perineum
c. Pasien tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV dan skala nyeri
b. Beri posisi nyaman
c. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
Pemberian terapi obat

2 S :Pasien mengatakan lega melihat bayinya

lahir dengan selamat

O:
a. Pasien terlihat lebih tenang dari sebelumnya
b. Bayi lahir spontan dalam keadaan hidup pukul
01.40 WIB dengan
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 2500 gram
PB : 44 cm
c. Bayi menangis ±1 menit setelah persalinan
d. ARGAR SCORE : 7-8-9
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

29
17. KALA III

Waktu Data Fokus

30
 DS :
a. Pasien mengatakan nyeri pada perut dan kemaluan
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena proses kelahiran
Q : Nyeri terasa seperti ditarik
R : Nyeri terasa didaerah perut dan kemaluan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terasa terus-menerus
c. Pasien mengatakan lemas
d. Pasien mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang
atas kelahiran bayinya
DO :
a. Pasien tampak sedikit pucat, mukosa bibir kering,
keringat banyak.
b. Pasien tampak menahan nyeri
c. TFU : setinggi pusat
d. Bledder kosong
e. Tidak ada kelahiran janin kedua
f. Ukuran plasenta :
g. Plasenta lahir jam
h. Panjang tali pusat cm
i. PPV : ±200 cc
j. Injeksi Oxcytocin 10 IU secara IM

a. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan
pasien mengeluh kesakitan, skala nyeri 7, pasien tampak menahan
nyeri.
b. Intervensi

31
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan a. Monitor TTV,skala a. Untuk
tindakan keperawatan nyeri pasien mengetahui
selama 1 x ½ jam Ajarkan teknik non perkembangan
diharapkan pasien farmakologis pasien
mengatakan tidak c. Kolaborasi dengan tim b. Untuk
nyeri dengan kriteria medis lain dalam mengurangi rasa
hasil : pemberian terapi obat nyeri
a Nyeri berkurang c. Untuk
sampai hilang mempercepat
b Pasien merasa proses
nyaman penyembuhan
c Pasien dapat
mengontrol nyeri
dengan tindakan
non-farmakologis.

c.Implementasi

No Hari, Implementasi Respon TTD

Dx Tanggal/Jam
1. Minggu, 20 Mei Mengobservasi KU dan DS :
2018/01.40 TTV a. Pasien
mengatakan
lemas
DO :
a. Pasien tampak
lemas
b. KU : Baik
Kes : CM

32
 c. TTV :
TD : 120/70
N : 85 x/mnt
S : 36.5
RR : 22x/mnt

01.45 WIB Melakukan manajemen DS : Pasien

aktif kala III mengatakan
a. Memberikan injeksi bersedia
oxytocin 10 IU dalam DO :
1 menit setelah bayi a. Pasien tampak
lahir (IM) meringis
kesakitan
b. Obat oxytocin
diinjeksikan
secara IM (paha)
dengan dosis 10
IU

01.48 WIB Membantu melahirkan DS : Pasien

plasenta mengatakan
bersedia
mengikuti
instruksi perawat
DO:
a. Plasenta lahir
spontan dan
lengkap,
berbentuk
cakram

33
 b. Plasenta lahir
pukul 01.50
WIB, berat
palsenta ±500
gram
c. Tali pusat
memanjang,
panjang ±50 cm
d. Selaput ketuban
- Kotiledon
lengkap
- Insersio
sentralis
e. TFU sejajar
dengan pusat
01.55 WIB Mengajarkan teknik
relaksasi (nafas dalam) DS : Pasien
mengatakan
bersedia
DO : Pasien dapat
melakukan nafas
dalam sesuai
instruksi perawat
02.00 Memberi pasien cukup
minum DS : Pasien
mengatakan
sudah minum
banyak
DO : Pasien
mengatakan lega
02.15

34
 Mengobservasi skala DS :
nyeri a. Pasien
mengatakan
nyeri pada daerah
kemaluan dan
perut
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena
proses
kelahiran
Q : Nyeri terasa
seperti
ditarik
R : Nyeri terasa
didaerah
perut dan
kemaluan
S : Skala nyeri 7

T : Nyeri terasa
terus-
menerus
DO :
a. Pasien terlihat
menahan nyeri
b. TFU setinggi
pusat

d. Evalusi

35
No Evaluasi TTD
Dx
1. S :
a. Pasien mengatakan lemas
b. Pasien mengatakan perut seperti ditarik
c. Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut dan
kemaluan
d. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena proses kelahiran
Q : Nyeri terasa seperti ditarik
R : Nyeri terasa didaerah perut dan kemaluan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terasa terus-menerus
e. Pasien mengatakan minum cukup banyak

O:
a. KU baik
Kesadaran Composmentis
b. TTV :
TD : 120/70
N : 85 x/mnt
S : 36.5
RR : 22x/mnt
c. Plasenta lahir spontan, lengkap, berbentuk cakram,
berat
d. Panjang tali pusat
e. Selaput ketuban
- Kotiledon : lengkap
- Insersio : sentralis
f. TFU setinggi pusat
g. Perdarahan kala III ±200cc

36
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien nafas dalam
- Monitor TTV, PPV, dan skala nyeri

18. KALA IV
Waktu Data Fokus
DS :
a. Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, persisten
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena luka episiotomy dan his
Q : Nyeri terasa seperti diremas dan ditusuk
R : Nyeri terasa didaerah perut dan kemaluan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri terasa terus-menerus
DO :
a. Pasien tampak menahan nyeri
b. Terdapat 2 jahitan pada sayatan episiotomi
c. Pasien tampak lemas
d. TTV :
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
S : 36oc
RR : 20x/menit
e. TFU : setinggi pusat
f. PPV ±150 cc dengan konsistensi berupa darah segar cair
g. Kontraksi uterus kuat

a. Diagnosa Keperawatan

37
 1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (heating)
ditandai dengan adanya bekas jahitan, dan pengeluaran pervagina.
2. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan
pasien mengeluh kesakitan, skala nyeri 4, pasien tampak menahan
nyeri.

b. Intervensi
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan a. Monitor pengeluaran a. Untuk
tindakan keperawatan pervagina mengetahui
selama 1 x ½ jam b. Lakukan vulva hygiene perkembangan
diharapkan pasien tidak c. Ajari pasien menjaga pasien
mengalami infeksi kebersihan diri dan b. Untuk
dengan kriteria hasil : lingkungan mengurangi
a. Tidak ada d. Kolaborasi dengan tim resiko infeksi
pengeluaran medis lain dalam c. Untuk
pervagina pemberian terapi obat mempercepat
b. Pasien dapat proses
menjaga kebersihan penyembuhan
diri dan lingkungan
c. Tidak ada tanda-
tanda infeksi
2. Setelah dilakukan a. Monitor TTV a. Untuk
tindakan keperawatan b. Monitor skala nyeri mengetahui
selama 1 x ½ jam pasien perkembangan
diharapkan pasien c. Ajarkan teknik non pasien
mengatakan tidak nyeri farmakologis b. Untuk
dengan kriteria hasil : mengurangi rasa
nyeri

38
 a. Nyeri berkurang d. Kolaborasi dengan tim c. Untuk
sampai hilang medis lain dalam mempercepat
b. Pasien merasa pemberian terapi obat proses
nyaman penyembuhan
c. Pasien dapat
mengontrol nyeri
dengan tindakan
non-farmakologis.

c. Implementasi
No Hari, Implementasi Respon TTD
Dx Tanggal/Jam
1,2 Minggu, 20 Mei Memonitor TTV DS :
2018/ 02.30 dan skala nyeri a. Pasien
WIB mengatakan
lemas
b. Pasien
mengatakan
bersedia diukur
TTV nya
c. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena
luka
episiotomy
dan his
Q : Nyeri terasa
seperti
diremas dan
ditusuk

39
 R : Nyeri terasa
didaerah perut
dan kemaluan
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terasa
terus-menerus
DO : KU : Sedang
Kes : CM
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
S : 36oc
RR : 20x/menit
02.35 WIB Mengajarkan teknik
relaksasi nafas DS : Pasien
dalam mengatakan
bersedia
DO : Pasien dapat
melakukan teknik
nafas dalam
sesuai anjuran
perawat
02.38 WIB Mengukur TFU
DS : Pasien bersedia
diukur TFU nya
Pasien
mengatakan his
kuat dan sering
DO : TFU : setinggi
pusat
02.40 WIB Memonitor
pendarahan

40
 DS : Pasien bersedia
dicek
pendarahannya
DO : Pendarahan
sedang, ganti
pembalut 1x,
darah merah
segar,
02.42 WIB Memasang alat konsistensi cair
kontrasepsi
DS : Pasien
mengatakan
bersedia
dipasang alat
kontrasepsi
DO : Alat kontrasepsi
yang telah
02.55 WIB Melakukan heating terpasang IUD
di perineum
DS : Pasien
mengatakan
sakit
DO :
a. Pasien terlihat
meringis kesakitan
b. Dilakukan
penjahitan derajat
03.05 WIB Memandikan pasien II

41
 DS : Pasien
mengatakan
bersedia
DO : Pasien terlihat
03.30 WIB Mengukur TTV dan lebih bersih,
skala nyeri segar dan sudah
berganti
pakaian

DS :
a. Pasien mengatakan
nyeri
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena luka
episiotomy dan
his
Q : Nyeri terasa
seperti diremas
dan ditusuk
R : Nyeri terasa
didaerah perut
dan kemaluan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri terasa
terus-menerus
DO :
a. TTV
TD : 120/70 MmHg
N : 82x/menit
S : 36.5oc
RR : 20x/menit

42
 Memindahkan b. Pasien terihat lemas,
KU sedang, kes :
pasien ke ruang
CM
flamboyan
DS : Pasien
mangatakan
bersedia
DO :
a. KU : baik
Kes : CM
b. Pasien terlihat
segar, dan agak
lemas

d. Memantau Kala IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi VU PPV
Ke Uterus
I 02.30 120/70 84 36.2 Setinggi Kuat Penuh
WIB pusat ±100 cc
02.45 130/70 80 36.4 2 jari Keras Penuh normal
WIB dibawah
pusat
03.00 130/80 76 36.5 2 jari Keras Penuh
WIB dibawah
pusat
03.45 130/80 74 36.5 2 jari Keras Kosong
WIB dibawah
pusat
II 04.15 120/70 76 36.3 2 jari Keras Kosong
WIB dibawah
pusat

43
 04.45 130/80 76 36.3 2 jari Keras Kosong
WIB dibawah
pusat
05.15 120/70 82 36.5 2 jari Keras Kosong
WIB dibawah
pusat

Evaluasi
No Hari, Evaluasi TTD
Dx Tanggal/Jam
1. Kamis, 20 Mei S :
2018/06.00 a. Pasien mengatakan nyeri
WIB didaerah perut dan kemaluan
b. Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena luka episiotomy
dan his
Q : Nyeri terasa seperti diremas
dan ditusuk
R : Nyeri terasa didaerah perut
dan kemaluan
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terasa terus-menerus

O:
a. TTV
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
S : 36oc

44
 RR : 20x/menit
b. Pasien terlihat menahan nyeri
c. KU : baik
d. Kesadaran : composmentis
e. Terpasang IUD
f. Pendarahan : sedang, ganti
pembalut 1x, darah merah segar,
konsistensi cair
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV, KU, tingkat
kesadaran dan skala nyeri pasien
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan tim medis
laindalam pemberian terapi obat
2. S:
a. Pasien mengatakan lemas
b. Pasien mengatakan gatal diarea
kemaluan
O:
a. KU baik
Tingkat kesadaran :
composmentis
b. TTV
TD : 120/70 MmHg
N : 80x/menit
S : 36oc
RR : 20x/menit
c. Perdarahan :sedang, ganti
pembalut 1x, darah merah segar,
konsistensi cair

45
 c. Ada luka jahitan derajat II
d. Skala nyeri 6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV
b. Ajari pasien menjaga kebersihan
diri dan lingkungan
c. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian terapi obat

46
DAFTAR PUSTAKA

Antonius. 2012. Perawatan Ketuba Pecah Dini. Jakarta. Muha Medika

Mittayani. 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta. Salemba

Medika

Nugroho, Taufan. 2012. Buku Ajar Obstetri. Yogyakarta. Nuha Medika

Nurarif dan Amin Huda. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta.

Mediaction

PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta. Dewan

Pengurus Pusat PPNI

Soewarto, S (2014). Ketuban Pecah Dini. Dalam : Prawirohardjo, Sarwono.

Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta. PT.Bina Pustaka

47