PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM

Jln. Dermojoyo no. 65 Telp.(0358) 322950 Telp.Fax.324632
NGANJUK 64418

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN TELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Pada hari ini Kamis , tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDI
Jabatan : Ka.Bag Teknik
NIK :

Sesuai Surat Tugas Pemeriksaan Pekerjaan Sambung Baru Reguler Tahun 2019 di Unit IKK
Kertosono . Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100%
dalam kondisi baik dan sempurna .

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya , untuk diketahui dan dipergunakan
sebagai pendukung lampiran upah tukang pemasangan Sambung Baru Reguler .

Yang melaksanakan
Yang diperiksa, Pemeriksaan,
Ka.Unit IKK Kertosono Ka.Bag Teknik

SUPRATMAN KAREP MARDI

NIK. 19100089 NIK.

Mengetahui / Menyetujui
Direktur Utama PDAM Kabupaten Nganjuk

Ir.TIRTO, MM
NIK. 201103109
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM
Jln. Dermojoyo no. 65 Telp.(0358) 322950 Telp.Fax.324632
NGANJUK 64418

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN TELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Pada hari ini Kamis , tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ADI
Jabatan : Kepala Tukang
NIK : -
Selanjutnya disebut PIHAK I

2. Nama : SUPRATMAN KAREP

Jabatan : Ka.Unit IKK Kertosono
NIK : 19100089
Selanjutnya disebut PIHAK II

Dalam hal ini PIHAK I telah menyerahkan Pekerjaan Sambung Baru Reguler Tahun 2019 di Unit
IKK Kertosono kepada PIHAK II dan PIHAK II telah menerima pekerjaan tersebut dalam
keadaan baik dan sempurna .
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya , untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya .

PIHAK II PIHAK I

SUPRATMAN KAREP ADI

NIK . 19100089

Mengetahui / Menyetujui
Direktur Utama PDAM Kabupaten Nganjuk

Ir.TIRTO, MM
NIK. 201103109