Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PRINGSEWU

UPT PUSKESMAS REJOSARI


KECAMATAN PRINGSEWU
Jalan Hayani No.119 Pekon Rejosari Kec.Pringsewu Kab.Pringsewu 35373

SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN


UPT PUSKESMAS REJOSARI

Nama : ............................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda ceklis ( √ )

1. Apakah anda memiliki kartu Jaminan Sosial BPJS/KIS/ASKES/dll.... ?


Ya Tidak
2. Waktu Menunggu Pelayanan ? Lama Tidak Lama
a. Jika Lama diunit mana ?
Pendaftaran Ruang Tindakan
Poli Umum Poli Gigi
Poli KIA KB Ruang Imunisasi
Laboratorium Ruang Konsultas
Ruang Obat Ruang Administrasi Umum ( Surat Menyurat )
b. Jika Lama berapa Menit ?
0 - 10 Menit 20 - 30 Menit
10 - 20 Menit > 30 Menit
3. Apakah anda sudah mendapatkan informasi Hak dan Kewajiban Pasien di Pendaftaran ?
Sudah Belum
4. Apakan anda puas dengan Pelayanan di UPT Puskesmas Rejosari ? Puas Tidak Puas
a. Jika Puas diunit mana ?
Pendaftaran Ruang Tindakan
Poli Umum Poli Gigi
Poli KIA KB Ruang Imunisasi
Laboratorium Ruang Konsultas
Ruang Obat Ruang Administrasi Umum ( Surat Menyurat )
b. Jika Tidak Puas diunit mana ?
Pendaftaran Ruang Tindakan
Poli Umum Poli Gigi
Poli KIA KB Ruang Imunisasi
Laboratorium Ruang Konsultas
Ruang Obat Ruang Administrasi Umum ( Surat Menyurat )
5. Apakah yang menyebabkan anda tidak Puas dengan Pelayanan di UPT Puskesmas Rejosari ?
Petugas
Waktu
Kebersihan
Fasilitas ( Sebutkan )...........................................
6. Apakah ada Saran untuk perbaikan pelayanan UPT Puskesmas Rejosari ? jika ada tolong ditulis dengan jelas
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .......................................................................