Anda di halaman 1dari 19

Status Epilepticus and Beyond: Tinjauan Klinis Status Epilepticus dan Pembaruan

tentang Strategi Manajemen Saat Ini di Super-refraktori Status Epilepticus.

Status epilepticus dan status refraktori epilepticus mewakili beberapa kondisi paling
kompleks yang ditemukan di unit perawatan intensif neurologis. Tantangan dalam
manajemen adalah umum karena pilihan perawatan menjadi terbatas dan program rumah
sakit yang berkepanjangan disertai dengan komplikasi dan hasil pasien yang memburuk.
Perawatan obat antiepilepsi menjadi semakin kompleks. Politerapi rasional harus
mempertimbangkan farmakodinamik dan kinetika obat. Ketika kejang tidak dapat dikontrol
dengan terapi medis, perawatan alternatif, termasuk evaluasi bedah awal dapat
dipertimbangkan; Namun, bukti terbatas. Tinjauan ini memberikan tinjauan singkat status
epilepticus, dan pembaruan terkini tentang manajemen status refraktori epileptikus
berdasarkan bukti dari literatur, pedoman berbasis bukti, dan pengalaman di institusi kami.
Key Words: anticonvulsants; intensive care; pharmacokinetics; seizures; status epilepticus.

Background
1) Introduction
Status epilepticus (SE) dan SE tahan api (RSE) adalah beberapa kondisi yang paling
kompleks dan mahal yang ditemukan di unit perawatan intensif neurologis (ICU).
Misalnya, di Amerika Serikat, SE mewakili 0,07% dari penerimaan di rumah sakit
[1], tetapi menyumbang proporsi yang lebih besar dari biaya rumah sakit, termasuk $
4 miliar biaya rawat inap langsung setiap tahun [2] dengan rata-rata lama tinggal 14
hari [ 2,3]. Pada mereka yang gagal menanggapi pengobatan konvensional, biaya
meningkat secara eksponensial sebanding dengan intensitas pengobatan. RSE
memberikan tantangan diagnostik, manajemen, dan etika karena pilihan perawatan
menjadi terbatas dan tinggal di rumah sakit yang lama disertai dengan beberapa
komplikasi potensial dan hasil pasien yang lebih buruk. Ulasan ini memberikan
gambaran singkat tentang SE, dan pembaruan terbaru tentang manajemen RSE dan
super-RSE (SRSE) berdasarkan bukti dari literatur, pedoman berbasis praktik, dan
pengalaman di Keck Medical Center dari University of Southern California, pusat
perawatan tersier akademik.
2) Definitions
Definisi awal SE menggambarkan kejang yang bertahan "untuk jangka waktu yang
cukup atau diulang cukup sering untuk menghasilkan kondisi epilepsi tetap atau
bertahan [4]." Definisi yang lebih praktis diperkenalkan pada tahun 1993 sebagai
"kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit atau terjadinya dua atau lebih kejang
tanpa pemulihan kesadaran di antara [5]. Jangka waktu yang agak sewenang-wenang
ini didasarkan pada model hewan yang menunjukkan cedera neuron yang ireversibel
dengan kejang yang berkepanjangan [6]. Secara konseptual, SE menggambarkan
"suatu kondisi yang dihasilkan dari kegagalan mekanisme yang bertanggung jawab
atas penghentian kejang atau dari inisiasi mekanisme yang mengarah pada kejang
yang berkepanjangan secara tidak normal," seperti yang diusulkan oleh Gugus Tugas
Liga Internasional Melawan Epilepsi tentang Klasifikasi Status Epilepticus [7]
Definisi pragmatis SE sebagai kejang "≥5 menit atau dua atau lebih kejang diam-diam
di antaranya ada pemulihan kesadaran yang tidak lengkap" diusulkan oleh Lowenstein
dan Alldredge [8], dan sebagian besar telah diadopsi oleh dokter dan peneliti klinis.
dan sebagian besar telah diadopsi oleh dokter dan peneliti klinis. Berdasarkan
patofisiologi SE yang diuraikan kemudian, definisi ini paling bermanfaat dan
didukung oleh Status Neurocritical Care Society (NCCS) Committee Epilepticus
Guideline Writing Committee [9]. SE gagal menanggapi obat-obatan standar pada
31% hingga 43% kasus [10,11]. Walaupun tidak ada definisi konsensus tentang RSE,
ini biasanya menggambarkan SE refrakter terhadap benzodiazepin awal dan satu
tambahan obat antisizure lini pertama. Jika kejang tidak dapat dihentikan dengan
penggunaan anestesi intravena (IV) selain benzodiazepin dan antikonvulsan standar,
kondisi ini disebut SRSE. Relatif jarang, hingga 15% dari kasus SE menjadi super-
refraktori [12], terhitung 4% dari kejang yang dikeluarkan rumah sakit [13]. Karena
RSE dan SRSE umumnya diobati dengan koma terapi, tanda-tanda kejang menjadi
tidak ada secara klinis. Ketika kejang electrographic tidak disertai dengan gerakan
motorik yang sesuai, atau dengan tanda motorik halus, istilah SE nonconvulsive
(NCSE) digunakan. New-onset RSE (NORSE) menjelaskan RSE pada individu yang
sebelumnya sehat di mana tidak ada penyebab SE yang terlihat segera [14] .

Causes and Pathophysiology


1) Penyebab
SE dan RSE paling sering terjadi pada pasien dengan epilepsi yang dikenal. Hingga
34% dari kasus SE dikaitkan dengan rendahnya tingkat obat antikonvulsan [10,15],
karena dosis suboptimal, ketidakpatuhan obat, atau perubahan obat baru-baru ini.
Pada mereka yang tidak epilepsi, etiologi bervariasi secara signifikan berdasarkan
usia. Pada orang dewasa, penyebab utama SE lainnya termasuk stroke, ensefalopati
toksik-metabolik, dan cedera hipoksik-iskemik, sementara tumor dan
meningoensefalitis hanya sekitar 4% hingga 5% dari kasus RSE [10]. Sebagai
perbandingan, infeksi sistem saraf pusat (SSP) adalah penyebab utama SE pada anak-
anak, dengan trauma dan cedera anoksik sebagai etiologi utama lainnya [16,17].
Terlepas dari usia, etiologi kejang tidak ditemukan pada sebagian besar pasien.
Sebuah analisis dari 130 kasus NORSE oleh Gaspard et al [14] menentukan bahwa
meskipun pencarian lengkap, 52% tetap kriptogenik. Dalam kasus-kasus seperti itu,
pasien biasanya dirawat karena ensefalitis infeksi, autoimun atau paraneoplastik;
Namun, agen infeksi jarang ditemukan [18]. Demikian pula, penelitian neuropatologis
dengan biopsi atau otopsi sering tidak meyakinkan [19-22].

2) Pathophysiology
(1) Biochemical phases of SE
Kejang terjadi akibat gangguan keseimbangan normal proses rangsang dan
penghambatan. Hypersynchronous neuronal firing, ciri fisiologis kejang, dimediasi
terutama oleh eksitasi glutamat dan saluran natrium dan kalsium yang diberi
tegangan. Terminasi kejang sebagian besar tergantung pada efek penghambatan
aktivasi reseptor gamma-aminobutyric acid (GABA) dan saluran potassium yang
terjaga tegangannya [23]. Setelah inisiasi, kegagalan mekanisme intrinsik atau
gangguan penghambatan dari faktor ekstrinsik akan menyebabkan aktivitas kejang
yang berkepanjangan. Fase pemeliharaan SE ditandai dengan internalisasi sinaptik
dari reseptor GABA dan ekspresi N-metil-D-aspartat (NMDA) eksitasi dan alfa-
amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksazolepropionat, reseptor asam, sehingga
mempertahankan diri kejang refrakter terhadap obat antiepilepsi konvensional (AED)
[24]. Dalam model hewan, potensi benzodiazepin berkurang 20 kali lipat dalam 30
menit SE, sementara fenitoin kehilangan keefektifannya pada tingkat yang lebih
rendah [25]. Pengamatan pada manusia menunjukkan bahwa keadaan refraktori
tercapai lebih cepat. Dalam studi video electroencephalogram (EEG) dari 120 kejang
kejang umum, durasi kejang rata-rata adalah 62 detik tanpa kejadian yang
berlangsung> 2 menit [26]. Dalam praktik klinis, kejang cenderung berhenti secara
spontan setelah periode ini, yang mengarah ke Lowenstein dan Alldredge [8] yang
mengusulkan SE didefinisikan sebagai kejang terus menerus selama ≥5 menit. Dalam
menit-ke-jam berikutnya, SE dipertahankan oleh peningkatan ekspresi neuropeptida
proconvulsive dan penurunan yang menghambat [27-30]. Sedikit yang diketahui
tentang perubahan biokimia yang terkait dengan RSE dan SRSE. Dalam rentang jam-
ke-minggu, perubahan jangka panjang dalam ekspresi gen dapat terjadi sekunder
akibat aktivitas kejang berulang dan cedera saraf, yang mengakibatkan reorganisasi
saraf [24].
(2) Neuronal injury and death
Hilangnya neuronal dalam SE dijelaskan dalam karya dasar awal dalam model
primata oleh Meldrum dan Horton [6] dan Meldrum et al. [31]. Kematian sel terjadi
bahkan tanpa hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan faktor perancu lainnya [32-34],
dan dapat dimediasi oleh 'nekrosis terprogram' dan apoptosis [35,36]. Pada manusia,
enolase spesifik neuron serum, biomarker untuk cedera saraf, telah terbukti meningkat
pada SE [37,38], sementara studi otopsi menunjukkan penurunan postmortem
kepadatan neuron hippocampal neuron [39]. Sejauh mana perubahan patologis serupa
terjadi pada NCSE dibandingkan dengan SE konvulsif (CSE) tidak jelas. Studi
pengamatan awal oleh Engel et al [40] menyarankan perubahan neurokognitif lama
setelah NCSE. Enolase spesifik neuron serum juga telah terbukti meningkat
[37,41,42]; Namun, sulit untuk menentukan apakah NCSE secara langsung
menyebabkan cedera saraf, atau apakah kejang mencerminkan kerusakan otak dari
penyebab lain. NCSE juga merupakan sindrom heterogen, dengan potensi cedera saraf
tergantung pada tipe kejang dan etiologi. Tidak adanya SE dan NCSE pada pasien
dengan epilepsi kronis yang mendasari mungkin kurang rentan terhadap cedera
[43,44], sedangkan SE parsial kompleks paling terkait dengan perubahan patologis
[40-42].
(3) Physiologic phases of SE
Pasien dengan CSE mengalami kemajuan melalui tahap fisiologis [45]. Pada fase
kompensasi awal, kejang disertai dengan aktivasi simpatis yang signifikan. Selama
tahap ini, hipertensi, peningkatan curah jantung, dan peningkatan aliran darah otak
terlihat, dan penanda serum hipermetabolisme seperti asam laktat dan glukosa akan
meningkat [46]. Setelah aktivitas kejang yang berkepanjangan (> 30 menit),
dekompensasi patofisiologis terjadi. Ini ditandai dengan disautoregulasi serebral,
disfungsi kardiovaskular, dan tanda-tanda krisis metabolisme sistemik: hipoksia,
hipoglikemia, dan asidosis. Kegagalan untuk mencegah gangguan fisiologis yang
mendalam dapat memperburuk cedera otak sekunder yang terkait dengan RSE.

Diagnosis
1) Temuan klinis
Membedakan kejang dari mimik hanya dengan pemeriksaan klinis sulit. Pada pasien
rawat inap dengan ensefalopati di luar proporsi ke laboratorium yang dikenal dan
temuan pencitraan, non-convulsive seizures dapat dideteksi oleh EEG kontinu
(cEEG) hingga 18% [47]. Gerakan motorik yang tidak spesifik, termasuk postur,
kekakuan, menggigil, tremor, mioklonus, dan deviasi tatapan spontan, dapat
disalahartikan sebagai kejang. Kedutan wajah dikaitkan dengan insiden kejang
elektrografi yang lebih tinggi dibandingkan dengan tanda-tanda halus lainnya [48].
2) Penggunaan EEG
Karena keterbatasan pemeriksaan klinis dalam mendiagnosis kejang, konfirmasi EEG
diperlukan dalam banyak kasus. Kecurigaan untuk SE harus lebih tinggi pada orang
sakit kritis, di mana kejang kompleks di ICU dari 8% menjadi 10% dari pasien
[49,50]. Dalam neuro-ICU, kejadian kejang dapat melebihi 30%, dengan NCSE
terjadi hingga 13% [51,52]. Delapan persen dari mereka yang koma tanpa aktivitas
kejang yang jelas memiliki NCSE pada cEEG [53]. Sebagai tanggapan, penggunaan
cEEG telah berkembang. Indikasi untuk pemantauan yang diperluas dan durasi studi
yang optimal tidak diketahui; Namun, temuan EEG dini dapat memprediksi diagnosis
akhir. Mayoritas kejang terjadi dalam 30 menit pertama rekaman [54]. Dalam jangka
waktu ini, perlambatan umum adalah prediktif yang buruk terhadap kejang sementara
pelepasan periodik lateralisasi memiliki hubungan yang paling kuat [55]. Dengan
tidak adanya pelepasan epileptiformis dalam 4 jam pertama EEG, kejang tidak
mungkin ditemukan [56].
Conventional Management of RSE
Manajemen SE dan RSE yang efektif terjadi dalam tiga fase: penghentian kejang,
pencegahan kekambuhan SE, dan minimalisasi komplikasi. Ini adalah proses yang dinamis,
di mana komplikasi terjadi selama semua tahap klinis dan rencana perawatan harus
disesuaikan untuk kekambuhan kejang dan temuan diagnostik baru. Strategi pengobatan awal
secara simultan membahas jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi sambil melakukan
intervensi cepat untuk membatalkan aktivitas kejang dalam 5 menit setelah onset [9].
1) Penghentian kejang di SE
(1) Stage I treatment: benzodiazepine trial
Seperti dijelaskan di atas, kejang dikaitkan dengan perubahan patofisiologis yang
mendalam, yang jika tidak diobati, dapat menyebabkan konsekuensi klinis yang
parah. Ketika kejang konvulsif terjadi, perhatian harus diberikan pada kedua tindakan
basic life support sambil mempertimbangkan terapi AED lini pertama. Pedoman
berbasis bukti dari NCCS dan American Epilepsy Society (AES) merekomendasikan
benzodiazepin sebagai terapi awal pilihan [9,57]. Lorazepam tersedia secara luas,
cepat untuk diberikan, dan mengakhiri SE yang jelas dalam 65% kasus [58].
Dibandingkan dengan diazepam, IV lorazepam lebih disukai secara farmakologis
karena kurang larut dalam lemak dan mengalami distribusi perifer yang lebih lambat
[59]. Midazolam intramuskular efektif bila akses IV belum ditetapkan. Kejang
konvulsif berulang di RSE dan SRSE diperlakukan sama. Pada pasien yang
diintubasi, lorazepam dosis penuh (0,1 mg / kg) atau setara dengan benzodiazepine
dapat diberikan, dengan dosis yang lebih kecil dipertimbangkan ketika mencoba
untuk menghindari intubasi atau ketika terdapat hipotensi yang signifikan.
(2) Stage II treatment: first-line conventional AEDs
Benzodiazepin kehilangan keefektifan pada SE yang sudah mapan dan suboptimal
untuk manajemen anti-kejang jangka panjang; Oleh karena itu, lini AED berikutnya
harus dipesan dan diberikan lebih awal, dalam waktu 10 menit dari kejang [9] AED
konvensional lini pertama dipilih karena spektrum aktivitasnya yang luas dan
kemampuannya untuk diberikan secara aman sebagai dosis pemuatan IV dalam upaya
untuk menggugurkan SE dan mencapai tingkat terapeutik dengan cepat (Tabel 1).
Secara historis, fenitoin telah menjadi AED tahap II II yang diberikan setelah
benzodiazepin, yang mengakhiri kejang terbuka pada 44% dalam Studi Kerjasama
Urusan Veteran [58]. Banyak masalah klinis dapat membatasi penggunaannya.
Fenitoin tidak dianggap menenangkan; Namun, hipotensi dan aritmia jantung dapat
terjadi dengan dosis bolus [60]. Komplikasi akut lainnya termasuk 'sindrom sarung
tangan ungu' dan asidosis metabolik, sementara efek samping jangka panjang
termasuk teratogenisitas dan pengerasan fitur wajah menjadikannya tidak ideal untuk
terapi kronis. Fenitoin juga dibatasi oleh kisaran terapinya yang sempit. Selain itu,
bioavailabilitas dipengaruhi oleh faktor-faktor umum pada pasien ICU: interaksi obat-
obat, insufisiensi ginjal, dan hipoalbuminemia.
Untuk banyak neurointensivists, levetiracetam telah dieksplorasi sebagai stadium I
dan II AED di SE. Sifat farmakologis yang disukai termasuk bioavailabilitas tinggi
dan beberapa interaksi obat-obat karena pengikatan protein plasma yang rendah dan
metabolisme hepatik yang minimal [61]. Sayangnya, data untuk levetiracetam sebagai
pengobatan yang muncul terbatas. Dalam sebuah studi percontohan yang melibatkan
AED tradisional, levetiracetam menunjukkan kemanjuran yang sama dalam
menggagalkan kejang terbuka dibandingkan dengan lorazepam [62], dan dalam meta-
analisis baru-baru ini, menunjukkan aktivitas serupa pada SE yang resistan terhadap
benzodiazepine (efektivitas relatif 68,5%) dibandingkan dengan fenitoin (50,2). %),
fenobarbital (73,6%), dan asam valproat (75,7%) [63].

Tabel 1. Obat Antiepilepsi Lini Pertama dan Non-Benzodiazepine

Dosis
Obat Dosis Awal Pemeliharaan Pertimbangan Klinis
Awal
Obat antiepilepsi lini pertama yang direncanakan
Phenytoi Kisaran tatalaksana yang sempit; kadar yang dihitung
n/ 15-20 mg/kg 100 mg setiap 8 harus dikoreksi untuk mengurangi laju filtrasi
fosphenyt intravena (IV) jam gromerulus (GFR) dan hipoalbuminemia.
oin
Beberapa interaksi obat; dapat menyebabkan agitasi;
Levetirac 30 mg/kg intravena 500-1.000 mg
tidak jelas seberapa cepat penetrasi sistem saraf pusat
etam (IV) setiap 12 jam
(SSP).
Dapat meningkatkan risiko perdarahan akibat
Asam 20-30 mg/kg 500 mg setiap 12
thrombositopenia, mengurangi fibrinogen; teratogenisitas
valproat intravena (IV) jam
tinggi.
Phenobarbital dosis tinggi dapat membantu dalam
Phenobar 10-20 mg/kg 1 mg/kg setiap 12 menyapih agen anestesi. Pasien- pasien dapat
bital intravena (IV) bolus jam mengembangkan toleransi obat sambil mempertahankan
tingkat terapeutik.
Obat antiepilepsi lini kedua yang direncanakan
Lacosami 200-400 mg intravena 200 mg setiap 12 Disosiasi dengan pemanjangan-PR pada
de (IV) jam elektrokardiogram (EKG); interaksi obat minimal.
Topirama 200-400 mg per oral 300 mg setiap 6 Dapat bersifat sedatif; tidak dapat dititrasi dengan cepat.
te (PO) jam
Gabapent 300-900 mg per oral 300-900 mg Interaksi obat minimal; berguna pada pasien- pasien
in (PO) setiap 8 jam dengan nyeri neuropatik.

Agen lini pertama umumnya dipilih oleh karena kemampuannya yang dapat diberikan
secara aman sebagai dosis pemuatan (loading) intravena (IV). Obat antiepilepsi lini ketiga
meliputi: carbamazepine, oxcarbamazepine, zonisamide, vigabatrin, rufinamide, ezogabine,
dan perampanel.

IV: intravena; GFR: laju filtrasi glomerulus; CNS: sistem saraf pusat; PO: per oral.

Tabel 2. Infus Anestesi yang Digunakan untuk Tatalaksana Definitif pada Status Epileptikus
Refraktori

Dosis Dosis
Obat Pemuatan Pemeliharaan Pertimbangan Klinis
(mg/kg) (mg/kg/jam)
Onset dan offset cepat yang membantu pemeriksaan
Propofol 2–5 0,2–2,0 neurologis; lakukan pemantauan sehubungan dengan
sindrom infus propofol dengan penggunaan jangka panjang.
Alternatif untuk propofol yang dapat menyebabkan lebih
Midazolam 0,1-0,3 5-30 sedikit depresi kardiovaskuler; terkait dengan takifilaksis dan
akumulasi obat.
Berhubungan dengan hipertensi; paling sedikit bukti untuk
Ketamine 1–3 0,5–10
mendukung penggunaannya.
Dicadangkan untuk kasus kegagalan tatalaksana propofol
Pentobarbital 5–10 0,5–5 dan midazolam; terkait dengan hipotensi, hipotermia, dan
immunosupresi.

Agen- agen anestesi harus diberikan sebagai dosis bolus untuk mencapai konsentrasi obat
terapeutik lebih awal pada tahap inisiasi.

… levetiracetam menunjukkan kemanjuran yang sama dalam menggagalkan kejang jika


dibandingkan dengan lorazepam [62], dan dalam meta-analisis baru- baru ini obat tersebut
menunjukkan aktivitas yang serupa pada kasus status epileptikus (SE) yang resisten terhadap
benzodiazepine (efektivitas relatif: 68,5%) jika dibandingkan dengan phenytoin (50,2%),
phenobarbital (73,6%), dan asam valproat (75,7%) [63]. Obat ini dapat ditoleransi dengan
baik, ideal pada pasien- pasien yang sakit kritis dan sedang mengonsumsi beberapa jenis
obat- obatan, serta untuk tatalaksana jangka panjang pada pasien- pasien yang tetap berisiko
untuk mengalami kejang setelah pulang dari rumah sakit.

(3) Tatalaksana Stadium III: Penghentian Kejang pada Status Epileptikus


Refraktori (RSE)

Tatalaksana yang optimal setelah kegagalan benzodiazepin dan obat anti-epilepsi


(AED) II tahap pertama masih belum diketahui. Meskipun obat anti-epilepsi (AED)
konvensional kedua biasanya ditambahkan dalam kondisi seperti ini, namun kemungkinan
keberhasilannya masih marjinal dan dapat menghambat penundaan kejang. Pengembangan
status epileptikus refraktori (RSE) harus mendorong perencanaan untuk memasukkan pasien-
pasien ke Unit Perawatan Intensif (ICU), intubasi, dan inisiasi agen- agen anestesi umum.
Aktivitas kejang gagal terjadi secara absolut dengan menggunakan agen anestesi tunggal,
atau dengan kombinasi agen pada kasus status epileptikus refraktori super (SRSE), tanpa
metode atau agen yang terbukti lebih unggul jika dibandingkan dengan yang lain [12,64].
Obat- obat anestesi yang digunakan akan diuraikan pada Tabel 2.

Apakah propofol atau midazolam yang akan digunakan untuk pertama kali sangat
tergantung pada preferensi penyedia layanan kesehatan. Propofol yang merupakan agonis
reseptor GABA dan antagonis reseptor NMDA seringkali lebih disukai karena sifatnya yang
sangat lipofilik dengan volume distribusi yang besar, sehingga memungkinkan penggantian
cepat untuk memfasilitasi pemeriksaan neurologis. Pada pasien- pasien dengan hipotensi
dengan atau tanpa propofol, midazolam adalah alternatif; Namun, hal ini sendiri dikaitkan
dengan hipotensi pada 40% dari keseluruhan pasien dan dapat mencetuskan takifilaksis
ataupun akumulasi obat yang selanjutnya mengakibatkan sedasi berkepanjangan [65,66].
Supresi elektroensefalografi (EEG) yang adekuat mungkin sulit dicapai dengan menggunakan
agen anestesi tunggal.

Karena efek sampingnya, pentobarbital biasanya dicadangkan dari kombinasi antara


propofol dan midazolam untuk kasus- kasus status epileptikus refraktori super (SRSE). Infus
pentobarbital dapat menyebabkan hipotensi berat, depresi kardiorespirasi, asidosis metabolik,
dan immunosupresi [67,68], di mana kondisi- kondisi tersebut mungkin lebih besar jika
dibandingkan dengan manfaat potensial apa pun yang didapatkan dari obat. Dalam ulasan
sistematis yang membahas tentang hasil pada kasus- kasus status epileptikus refraktori (RSE)
dan status epileptikus refraktori super (SRSE), para ahli menjelaskan bahwa infus barbiturate
mampu mengontrol kejang sebesar 64%, tetapi dikaitkan dengan ventilasi mekanik yang
berkepanjangan dan peningkatan mortalitas [12]. Apakah hasil yang lebih buruk disebabkan
oleh tatalaksana dan komplikasinya, atau akibat status epileptikus refraktori super (SRSE)
terkait dengan penyakit yang lebih parah adalah permasalahan yang masih belum jelas.

2) Tujuan Supresi Elektroensefalografi (EEG)


Elektroensefalografi (EEG) berkelanjutan merupakan dasar untuk tatalaksana status
epileptikus refraktori (RSE) dan pedoman dari Perhimpunan Epilepsi Amerika (AES)
awalnya merekomendasikan prosedur ini untuk semua pasien yang membutuhkan anestesi
[57]. Karena kejang berkepanjangan dikaitkan dengan disosiasi elektromekanis, di mana
kejang elektrografi tidak lagi memanifestasikan tanda- tanda klinis yang jelas, maka
keberhasilan terminasi ditentukan oleh supresi elektroensefalografi (EEG). Dalam status
epileptikus refraktori super (SRSE), ‘burst suppression’ biasanya dipertahankan untuk waktu
yang lama; Namun, ada sedikit bukti sehubungan dengan efektivitas praktik ini, yang
meliputi tingkat optimal dan durasi supresi. Dalam ulasan retrospektif yang dilakukan oleh
Krishnamurthy dan Drislane [69] dari 35 orang pasien yang diobati dengan infus
pentobarbital, di mana tampak pola- pola elektroensefalografi (EEG) yang "lambat," "burst
suppression," dan pola datar namun sangat tidak berhubungan dengan tingkat relaps kejang.
Demikian pula, suatu penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Rossetti dan kawan- kawan
[70] menyarankan bahwa hasil setelah status epileptikus refraktori (RSE) tidak tergantung
pada sejauh mana supresi elektroensefalografi (EEG) tercapai. Suatu meta-analisis dari 193
orang pasien status epileptikus refraktori (RSE) mendukung kesimpulan ini: meskipun
penekanan latar belakang elektroensefalografi (EEG) dikaitkan dengan lebih sedikit kejang
terobosan jika dibandingkan dengan supresi kejang saja (masing- masing 4% dan 53%),
penelitian ini tidak menemukan perbedaan dalam hal penghentian kejang setelah penyapihan
obat anti-epilepsi (AED), atau dalam hal mortalitas [64]. Dengan tidak adanya bukti kualitas
tinggi, maka adalah suatu hal yang masuk akal untuk melakukan titrasi agen anestesi untuk
penghentian aktivitas iktal. Supresi lebih lanjut mungkin tidak diperlukan jika hal tersebut
dilakukan dengan mencapai pola elektroensefalografi (EEG) lambat yang difus. Dalam
kasus- kasus kejang persisten atau pelepasan epileptiformis kontinu, adalah masuk akal untuk
mempertimbangkan supresi terhadap satu ledakan aktivitas elektroensefalografi (EEG)
(durasi < 2 detik) setiap 10-20 detik, dan untuk melanjutkan kedalaman tersebut selama 12 -
48 jam sebelum memulai suatu penyapihan anestesi.

Pembaruan tentang Strategi Tatalaksana untuk Status Epileptikus Refraktori Super


(SRSE)

Setelah terminasi kejang, maka anestesi umum tidak memastikan kebebasan dari
relaps. Hingga 15% dari kasus status epileptikus (SE) menjadi status epileptikus refraktori
super (SRSE) [12], di mana kasus- kasus ini biasanya didiagnosis dengan kambuhnya
aktivitas iktal ketika obat anestesi dititrasi menjadi lebih rendah. Dengan sedikit data
berkualitas tinggi untuk memandu tatalaksana dan tingkat komplikasi yang tinggi maka
tatalaksana status epileptikus refraktori super (SRSE) dapat menjadi suatu tantangan.
Selebihnya dari tinjauan ini akan memberikan pembaruan terbaru tentang rekomendasi
praktik, berdasarkan pendapat para ahli, data terbatas, dan berbagai pengalaman di lembaga
kami. Dengan kurangnya bukti kuat, maka Perhimpunan Terapi Neurokritikal (NCCS) hanya
menawarkan rekomendasi yang lemah sehubungan dengan tatalaksana status epileptikus
refraktori super (SRSE), sementara hal tersebut berada di luar dari ruang lingkup pedoman
Perhimpunan Epilepsi Amerika (AES) terbaru [9,57].

1) Mengoptimalkan Obat Antiepilepsi Terjadwal

Tatalaksana yang tepat dari beberapa obat anti-epilepsi (AED) memerlukan


pengetahuan dasar tentang mekanisme obat dan farmakokinetik. Sifat obat yang perlu
dipertimbangkan ketika memilih agen meliputi formulasi, kecepatan penetrasi ke sistem saraf
pusat (SSP), pengikatan protein, volume distribusi, kehadiran induksi otomatis, interaksi
antarobat, waktu paruh, dan kinetika eliminasi [71].

(1) Dosis Terapeutik yang Adekuat

Ada beberapa alasan mengapa obat anti-epilepsi (AED) gagal mencegah kekambuhan
kejang pada kasus status epileptikus refraktori super (SRSE). Meskipun fokus epileptogenik
mungkin refrakter terhadap obat- obatan tertentu, namun tingkat obat subterapeutik umumnya
berkontribusi terhadap ketidakefektifannya. Kadar obat anti-epilepsi (AED) harus diperiksa
secara serial selama fase awal status epileptikus refraktori super (SRSE), dengan titrasi obat
anti-epilepsi (AED) yang sesuai.

Dosis pemuatan diberikan pada saat inisiasi obat untuk mencapai kisaran tatalaksana
awal. Obat anti-epilepsi (AED) dengan farmakokinetik linier dan pengikatan protein yang
rendah dapat dimuat dengan prediktabilitas yang lebih besar jika dibandingkan dengan obat
anti-epilepsi (AED) yang tidak memiliki sifat tersebut. Phenytoin berbeda dengan
levetiracetam, di mana phenytoin menunjukkan kinetika non-linier dan sangat terikat dengan
protein, sehingga membuat rentang tatalaksana menjadi sulit untuk dicapai dan
dipertahankan. Berat pasien mempengaruhi volume distribusi; oleh karena itu, dosis
berdasarkan berat badan harus diberikan ketika rejimen tatalaksana telah direncanakan.
Demikian pula, anestesi umum harus ditingkatkan pada saat inisiasi. Propofol diberikan
sebagai bolus 2-5 mg/kg, midazolam sebagai bolus 0,2 mg/kg, dan pentobarbital dengan 5-10
mg/kg.

Bioavailabilitas obat harus dipertimbangkan ketika memilih rute pemberian intravena


(IV) jika dibandingkan dengan per oral (PO). Meskipun bioavailabilitas dari banyak obat
anti-epilepsi (AED) lini pertama seperti phenytoin, valproat, dan levetiracetam diketahui
cukup tinggi pada subyek sehat [71,72], namun perubahan dalam motilitas lambung,
penyerapan usus, dan metabolisme obat pada pasien- pasien dengan sakit kritis kemungkinan
akan berpengaruh [73]. Dalam sebuah penelitian mengenai dosis pemuatan phenytoin
intravena (IV) dibandingkan dengan phenytoin per oral (PO), diketahui bahwa dosis
intravena (IV) menghasilkan waktu yang lebih cepat untuk konsentrasi obat terapeutik (0,21
± 0,28 jam) jika dibandingkan dengan per oral (PO) (5,63 ± 0,28 jam) [74]. Di institusi kami,
formulasi intravena (IV) biasanya dilanjutkan sampai penghentian kejang dan sebelum relaps
terjadi, dan juga selama penyakit gastrointestinal yang signifikan.

Kegagalan untuk menghitung waktu paruh dari obat anti-epilepsi (AED) dapat
mengakibatkan “rentang” obat sub-tatalaksana. Secara klinis, hal ini dapat diamati sebagai
supresi elektroensefalografi (EEG) setelah dosis obat, tetapi kejang berulang atau
peningkatan frekuensi kejadian epileptiformis sebelum pemberian berikutnya. Dosis setiap 8
jam dan bukan dua kali sehari harus dipertimbangkan dalam tatalaksana yang sangat dapat
ditoleransi dengan waktu paruh lebih pendek, seperti levetiracetam dan valproate. Dalam
kasus politerapi, obat anti-epilepsi (AED) dapat dijadwalkan secara bergiliran untuk
mencegah rentang yang panjang antara dosis obat.

(2) Politerapi Obat

Pasien- pasien yang tidak berhasil dengan benzodiazepin dan obat anti-epilepsi (AED)
lini pertama yang telah direncanakan tidak mungkin mencapai terminasi kejang tanpa
anestesi; Namun, dalam kasus status epileptikus refraktori super (SRSE), politerapi
diperlukan untuk mencegah rekurensi kejang. Pemberian beberapa obat anti-epilepsi (AED)S
memerlukan pertimbangan beberapa faktor: risiko dan manfaat tatalaksana, strategi
pemberian dosis, dan interaksi obat- obat yang mengubah efektivita dan metabolisme obat,
serta mempotensiasi efek samping. Agen lini kedua dan ketiga tercantum dalam Tabel 1.

Secara umum, obat anti-epilepsi (AED) termasuk dalam dua kategori besar:
penginduksi enzim dan penghambat enzim. Tabel 3 mengkategorikan obat- obatan anti-
epilepsi (AED) yang biasa digunakan. Penggunaan enzim dan inhibitor secara bersamaan
dapat menjadi masalah. Hal ini paling sering terjadi ketika phenytoin, phenobarbital, atau
carbamazepine (penginduksi) digunakan secara bersama- bersama dengan asam valproat
(suatu penghambat), yang mengarah ke tingkat penginduksi supratherapeutik dan
pengurangan konsentrasi valproat hingga 50% -75% [75]. Phenytoin bebas yang merupakan
komponen aktif dari phenytoin juga meningkat dengan perpindahan dari situs pengikatan
protein oleh valproate [76]. Peningkatan konsentrasi obat serum dapat menyebabkan
toksisitas pada dosis yang lebih rendah dari yang diharapkan. Carbamazepine yang
merupakan agen lini kedua pada kasus status epileptikus refraktori super (SRSE) dapat
menunjukkan auto-induksi, di mana dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan peningkatan
metabolisme obat [71].

(3) Mekanisme Aksi Obat Anti-Epilepsi (AED)

Dalam politerapi, rejimen yang paling efektif mempertimbangkan sifat


farmakokinetik dan mekanisme kerja obat (MOA). Tidak ada manfaat yang terbukti dari satu
obat anti-epilepsi (AED) mekanisme kerja obat (MOA) jika dibandingkan dengan yang lain
dalam tatalaksana status epileptikus refraktori super (SRSE). Demikian pula, tidak ada
penelitian besar yang menyelidiki efektivitas terkait dengan menggabungkan obat anti-
epilepsi (AED) dengan mekanisme kerja obat (MOA) yang berbeda- beda; Namun, strategi
ini masih masuk akal, di mana penelitian awal menunjukkan politerapi lebih efektif dan
kurang toksik jika dibandingkan dengan monoterapi [77]. Penggunaan obat anti-epilepsi
(AED) berturut- turut dengan mekanisme kerja obat (MOA) yang berbeda semakin banyak
digunakan dalam protokol status epileptikus refraktori (RSE) [78], dan merupakan praktik
umum di institusi kami.
Obat anti-epilepsi (AED) terjadwal lini pertama biasanya adalah penghambat saluran
natrium (phenytoin), atau memiliki spektrum aksi yang luas (asam valproat, levetiracetam)
[79]. mekanisme kerja obat (MOA) obat anti-epilepsi (AED) yang sudah poten diuraikan
pada Tabel 4. Beberapa obat yang terdaftar, termasuk perampanel dan ezogabine, belum
ditetapkan dalam tatalaksana status epileptikus (SE), tetapi kadang- kadang digunakan di
rumah sakit kami untuk kasus –kasus status epileptikus refraktori super (SRSE) karena oleh
karena mekanisme kerja obat (MOA) baru dan tolerabilitas secara keseluruhan. Meskipun
status epileptikus (SE) sering refrakter terhadap benzodiazepin, penambahan benzodiazepine
GABAergic yang dijadwalkan dapat bermanfaat, terutama pada pasien- pasien yang
menunjukkan respons terhadap infus midazolam.

2) Perkembangan Tatalaksana Obat Antiepilepsi untuk Status Epileptikus Refraktori


(RSE)

Perkembangan obat anti-epilepsi (AED) baru untuk tatalaksana status epileptikus (SE)
telah difokuskan pada optimalisasi farmakodinamik obat dan farmakokinetika. Inovasi dalam
menemukan target molekuler baru dan kemajuan dalam sistem pendistribusian obat telah
cukup menjanjikan.

(1) Obat- obatan Antiepilepsi Baru dan Investigatif

Brivaracetam

Brivaracetam telah menerima persetujuan 2016 di Amerika Serikat dan Eropa sebagai
tatalaksana tambahan untuk kejang parsial dengan penggunaan potensial untuk tatalaksana
status epileptikus (SE). Obat ini adalah ligan protein 2A (SV2A) vesikel sinaptik baru yang
memiliki afinitas 10 hingga 20 kali lipat lebih tinggi untuk target jika dibandingkan dengan
levetiracetam [80], dengan serapan sistem saraf pusat (SSO) dan aktivitas awal yang lebih
cepat [81]. Dalam model eksperimental, brivaracetam telah menunjukkan sifat antikonvulsan
yang kuat, bertindak secara sinergis dengan ketamin dan benzodiazepin dalam status
epileptikus (SE) [77,82]. Pengalaman klinis lebih lanjut dengan obat anti-epilepsi (AED) baru
ini diperlukan, termasuk uji coba untuk menyelidiki kemanjurannya dalam kasus- kasus
status epileptikus (SE) dan status epileptikus refraktori (RSE).
Tabel 3. Klasifikasi Luas dari Obat- obatan Antiepilepsi sebagai Penginduksi atau
Penghambat Enzim yang Signifikan

Penginduksi Enzim Penghambat Enzim


Phenytoin Asam valproat
Primidone Zonisamidea
Phenobarbital
Carbamazepine

Banyak obat antiepilepsi yang digunakan dalam tatalaksana status epileptikus yang
menginduksi atau menghambat aktivitas enzim sitokrom P450. Penambahan zonisamide akan
menyebabkan peningkatan epoksida-carbamazepine saja.

Allopregnanolon

Allopregnanolon adalah neurosteroid yang memodulasi reseptor GABA-A pada kedua


sinaptik dan situs eksrasinaptik, meningkatkan penghambatan neuron tonik. Keefektifannya
dalam mengobati SRSE telah ditunjukkan dalam studi kasus manusia, memungkinkan untuk
menghilangkan anestesi pada orang dewasa dan anak-anak. Mengingat hasil ini dan
ketersediaan terapi yang terbatas dalam SRSE, allopregnanolon saat ini sedang diteliti dalam
percobaan internasional secara acak, fase plasebo-terkontrol III.

Obat lain yang diteliti

Beberapa obat lain telah menunjukkan keberhasilan pada binatang percobaan dari SE, namun
belum tersedia secara luas untuk digunakan manusia. Analog asam valproat, valnoctamid dan
sec-Butylpropylacetamide menunjukkan spektrum yang luas untuk aktivitas anti-kejang dan
memiliki kemampuan untuk menghentikan SE. Carisbamate juga menunjukkan spektrum
yang luas dalam aktivitasnya pada kejang yang disebabkan oleh MOA belum terdefinisi
yang tampaknya berbeda dari AED lainnya. Data praklinis menunjukkan carisbamate dapat
melindungi terhadap SE-induksi kerusakan saraf.
(2) Penggunaan terbaru obat-obat yang ditetapkan

Ketamin

Ketamine adalah obat bius IV untuk penghentian kejang definitif di SRSE yang memodulasi
reseptor GABA-A dan bertindak sebagai antagonis NMDA reseptor. Meskipun ada tidak ada
percobaan terkontrol acak untuk mendukung penggunaannya, ada dua rangkaian kasus dan
sejumlah laporan kasus menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan hingga 56% di RSE.
Dalam studi ini, rata-rata lima AED digunakan sebelum infus ketamin. Tidak adanya depresi
kardiovaskular dengan ketamin cukup menarik pada pasien yang menerima politeapi;
Namun, hal itu mungkin terkait dengan hipertensi pada sebagian besar kasus. Dalam
pengalaman kami, pemakaian ketamin dapat memungkinkan pengurangan agen anestesi lain
dan menghindari episode hipotensi yang serius.

Anestesi inhalasi

Isoflurane dan desflurane yang terinhalasi anestesi halogen dalam penggunaannya dilaporkan
dalam SE. Kemampuannya secara cepat menghentikan aktivitas kejang dan mencapai
penekanan EEG melalui titrasi obat tidak rumit yang disarankan dari serangkaian kasus
sebelumnya; Namun, terbatas untuk digunakan secara lua. Efek samping mungkin umum dan
mengancam jiwa, termasuk hipotensi berat dan ileus paralitik, dan alat yang dibutuhkan
untuk mengelola obat itu tidak praktis dalam sebagian besar ICU. Meningkatnya ketersediaan
alat penguap mandiri kecil dapat memunculkan perhatian baru dalam modalitas pengobatan
ini. Sebuah laporan kasus terbaru menunjukkan kemanjuran isoflurane didalam kombinasi
dengan hipotermia ringan untuk SRSE; Namun, keamanan anestesi inhalasi memerlukan
studi lebih lanjut dalam uji yang lebih besar.

3) Perawatan tambahan untuk SRSE

(1) Perawatan non-bedah

Imunoterapi

Imunoterapi di SRSE, bahkan tanpa adanya penyakit imunologi yang dapat diidentifikasi,
mungkin wajar dalam memilih kasus. Pada kepentingan penelitian lanjutan, peradangan otak
merupakan proses patologis penting dalam SE yang memperparah kerusakan saraf dan
berkontribusi dalam epileptogenesis. Meskipun banyak kasus NORSE dan SRSE karena
kriptogenik pada etiologinya, imunoterapi dapat ditawarkan secara empiris untuk pengobatan
autoimun tersembunyi atau ensefalitis paraneoplastik, atau gangguan inflamasi lainnya.
Mengingat tidak adanya bukti berkualitas tinggi untuk praktek ini, peran imunoterapi di
SRSE masih belum jelas.

Jika disediakan, pengobatan biasanya dimulai dengan steroid dosis tinggi


(Methylprednisolone 1 gram IV selama 3 sampai 7 hari). Jika tidak ada respon terhadap
kortikosteroid, pertukaran plasma atau imunoglobulin IV diatas 3 sampai 5 kali atau dosis
dapat digunakan. Dengan respon parsial untuk imunoterapi dan kecurigaan yang kuat
terhadap inflamasi yang mendasari, lamanya immunoterapi dapat dilanjutkan dengan
perawatan prednisone atau imunomodulator lain seperti rituximab dan siklofosfamid.
Mengingat efek samping yang berhubungan dengan obat tersebut, risiko dan manfaat terapi
harus dipertimbangkan.

Diet ketogenik

Sebuah diet ketogenik (rasio 4: 1 dari lemak-banding-karbohidrat dan protein) memiliki


kedua antikejang dan efek antiinflamasi, sehingga menjadi tambahan menarik untuk AED.
Meskipun sebagian besar diteliti pada populasi anak, mengingat hasil yang menjanjikan, telah
diterapkan sama untuk orang dewasa. Dalam serangkaian 10 pasien dengan SRSE yang
diobati dengan diet ketogenik, sembilan pasien mencapai ketosis dan hilangnya SE rata-rata 3
hari. Sebuah meta-analisis terbaru dari 12 penelitian yang melibatkan 270 pasien dengan
epilepsi menunjukkan efikasi gabungan dari 42%; Namun kesesesuaiannya rendah. Ketosis
yang memadai dinilai melalui pengukuran urin dan serum keton. Dalam pengalaman kami,
keterlibatan spesialis gizi diperlukan untuk mencapai dan mempertahankan ketogenesis di
ICU.

Hipotermia

Terapi hipotermia (TH) telah lama menjadi pengobatan yang menarik untuk cedera otak,
karena spektrum yang luas dari aktivitasnya dalam mengurangi peradangan, tingkat
metabolisme otak, stres oksidatif, dan edema serebral. Model awal dari SE menunjukkan
anti-kejang dan sifat neuroprotektif dari TH ; Namun, sampai saat ini, hanya ada laporan
kasus untuk menggambarkan TH pada SRSE manusia. Sejak itu ada uji klinis secara acak
dengan membandingkan TH (tujuan, 32 ° C sampai 34 ° C selama 24 jam) untuk perawatan
medis standar. Dalam studi pada 270 pasien, tingkat pengembangan untuk EEG-dikonfirmasi
SE pada hari pertama lebih rendah pada kelompok TH; Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok dalam hasil 90-hari. Beberapa ahli saraf percaya efek TH menjadi
pendek-awet, dan harus digunakan dengan hati-hati mengingat berbagai efek buruk yang
terkait dengan pendinginan sistemik dan keberhasilannya tidak jelas.

Terapi elektroconvulsif

Terapi electroconvulsif jarang digunakan dalam manajemen SRSE. Hal Ini disebabkan
kurangnya data untuk mendukung penggunaannya, ketersediaannya terbatas di ICU, dan
pengalaman secara keseluruhan oleh sebagian besar ahli saraf. Sebuah tinjauan sistemik
terakhir untuk terapi elkctroconvulsif pada RSE mengidentifikasi 14 studi retrospektif
termasuk total 19 pasien. Kajian ini menemukan penurunan kejang pada 57,9%, tetapi
menyoroti kurangnya bukti pada literatur saat ini.

(2) Peran evaluasi dan perawatan bedah

Evaluasi bedah

Ketika AED gagal untuk mengontrol SRSE, evaluasi bedah harus dipertimbangkan. Pada
pasien dengan lesi struktural yang etiologinya diketahui , konsultasi bedah saraf sedini
mungkin dianjurkan; Namun, dengan tidak adanya lesi tersebut, pemeriksaan dan manajemen
bedah diragukan. Waktu optimal untuk operasi tidak diketahui, tetapi beberapa penulis telah
menyarankan evaluasi yang sesuai setelah 2 minggu terapi medis gagal. Penelitian masa
depan harus mengidentifikasi criteria lebih lanjut untuk memilih pasien yang paling mungkin
memperoleh manfaat dari intervensi bedah. Menentukan titik epileptogenik pada EEG
biasanya merupakan langkah diagnostik pertama. Penyebaran dan fokus pelepasan bentuk
epilepsi atau kejang memperlihatkan target pada kortikal, sementara kelainanpada daerah
yang lebih luas dan lebih besar menyarankan fokus kejang lebih dalam, atau cederanya difus
atau banyak. Pencitraan resonansi magnetik resolusi tinggi dengan dan tanpa kontras
dianjurkan pada semua pasien SRSE jika memungkinkan. Temuan umum meliputi edema
periiktal dan hiperintensitas T2 yang berat. Gambaran lesi yang difus dan mungkin belum
terlihat, sementara perubahan terus-menerus menandakan kerusakan saraf yang ireversibel
dan gliosis. Iktal dan tomografi emisi positron antar-iktal dan komputer tomografi (CT)
emisi foton-tunggal telah digunakan dalam beberapa laporan kasus. Jika lesi bedah
disarankan oleh penelitian diagnostik non-invasif, EEG subdural diperlukan dalam
menentukan target dan memetakan bagian-bagian otak yang ditujui.
Terapi stimulasi listrik

Penempatan stimulator saraf vagus telah dijelaskan dalam pengobatan RSE pada anak-anak
dan orang dewasa. Hal ini menarik untuk efek luas dan tonik, sementara menghindari
instrumentasi intrakranial. Sebuah tinjauan sistematis terbaru mengidentifikasi 17 penelitian
yang menggambarkan 28 pasien, dan menemukan stimulator saraf vagus yang akan
berpotensi efektif dalam RSE secara umum, tetapi dengan respon yang minim pada fokus
RSE. Stimulasi otak yang dalam dan respon stimulasi saraf mungkin menjadi subyek menarik
di masa depan, tapi tidak ada rekomendasi untuk dapat digunakan saat ini.

Reseksi fokus dan transeksi subpial

Pada orang dewasa, reseksi fokus dan beberapa transeksi subpial dapat dipertimbangkan jika
target kortikal dipisahkan dari bagian otak yang diidentifikasi. Ini adalah subyek dari
sejumlah laporan kasus, tetapi prevalensi yang tepat dari operasi ini tidak diketahui.
Penyelidikan stimulasi listrik di waktu yang akan dating dan operasi untuk SRSE akan
memerlukan kerjasama ahli saraf, ahli epilepsi, dan ahli bedah saraf. Apakah evaluasi bedah
sebelumnya aefektif dalam mengobati SRSE dan meningkatkan keberhasilan penanganan
pasien harus ditentukan.

Pemantauan dan Pengelolaan Komplikasi

Ahli saraf bertanggung jawab untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat pengobatan.
Kecurigaan dan pengelolaan komplikasi sangat penting dalam SRSE, di mana hasil yang
menguntungkan yang mungkin didapatkan setelah minggu sampai bulan masa terapi,
terutama ketika tidak ada penyakit ireversibel ditemukan. Sebuah tinjauan sistemik kasus
RSE menunjukkan durasi SE lagi berkaitan dengan hasil yang lebih buruk; Namun, tidak
diketahui apakah ini merupakan hasil dari pengobatan itu sendiri, apakah ada penyebab yang
mendasari, atau komplikasi yang timbul dengan terapi berkepanjangan. Penghentian kejang
kejang berkepanjanga pasien harus dipantau untuk kemungkinan rhabdomiolisis dan cedera
ginjal, mempengaruhi pilihan untuk dilakukan AED. Efek samping langsung dari obat dapat
menyebabkan aritmia jantung, hipotensi, transaminitis, cedera ginjal, dan reaksi kulit. Risiko
komplikasi meningkat secara substansial dengan menggunakan politerapi dan agen anestesi.
Karena pasien sering dalam keadaan koma, manifestasi klinis dari efek samping sering tidak
terdeteksi. Pasien pada anestesi dengan dosis tinggi, khususnya propofol, harus memiliki
ikatan kimia dan trigliserida terkontrol. Efek samping tidak langsung dari sedasi
berkepanjangan yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada SRSE.
Sengat memprihatinkan untuk ahli saraf, imunosupresi dari terapi obat bius meningkatkan
risiko infeksi nosokomial 3 kali lipat. Imobilitas berkepanjangan juga meningkatkan
kerentanan terhadap tromboemboli vena, ileus paralitik dan pembentukan ulkus dekubitus.
Jarang, jika tidak ada perhatian untuk lamanya pemantauan CEEG, ulserasi kulit kepala yang
signifikan secara klinis dapat terjadi.

Kesimpulan

SE dan RSE adalah kondisi neurologis yang kompleks. Meskipun telah banyak diteliti dari
model hewan, patofisiologi SRSE masih belum diketahui. Dalam sebagian besar kasus, tidak
ditemukan penyebab yang mendasari. Ada beberapa pilihan obat untuk mengobati SE, tetapi
politerapi rasional harus mempertimbangkan farmakodinamik dan kinetika dan obat
antiepilepsi yang baru. Ketika kejang tidak dapat dikendalikan dengan terapi medis
konvensional, pengobatan non-konvensional, termasuk evaluasi bedah dini dapat
dipertimbangkan; Namun, bukti berkualitas tinggi untuk strategi ini masih kurang. Ahli saraf
ditantang untuk mengurangi cedera otak sekunder dengan mengelola komplikasi umum.
Penelitian di masa depan harus bertujuan untuk mengidentifikasi rejimen obat tertentu yang
paling efektif.