Agencia Nacional

de Regulación, Control
.•Sí-' y Vigilancia Sanitaria

Coordinación Zonal 7

Máchala, 5 de diciembre, 2016

Mgs. Verónica Lucia Loaiza Aguirre

COORDINADORA ZONAL 7
ARCSA
Presente.-

De mi consideración:

Por medio del presente Yo, MIGUEL ANTONIO D'ACHIARDI SAMUDIO en calidad de responsable
técnico de la PARROQUIA ECLESCIASTICA DE SANTA ROSA con número de permiso de
funcionamiento ARCSA-2016-2.10-0000727, ubicada en el cantón de SANTA ROSA, calles AVENIDA
GUAYAS Y ÁNGEL TINOCO RUÍZ, bajo autorización del representante legal P. DARÍO JORGE MAZA
SARANGO, hago conocer que el mes de NOVIEMBRE reporta los siguientes saldos de movimiento de
psicotrópicos y estupefacientes:

NOMBRE COMERCIAL NOMBRE CONCENTRACIÓN SALDO FINAL (UNIDADES)

GENÉRICO
Neuryl Clonazepam Comprimido de 2 mg 270 U.
Neuryl Clonazepam gotas de 2,5 mg/mL 7 U.

Nro. de recetas: 3
Nro. de notas de crédito (devoluciones): O Farmacia
Nro. de facturas (ingresos): 1 Comunitaria

Con sentimientos de distinguida consideración.

Atentamente, QF. Migud D'AcM Smudio
No. R«o. INHMT R U C : 0791707382001
\a Rosa - El Oro

Q.F. Miguel D'AchiardiS. ) Jí)r|[é Maza Sara-^

C.l. 0909811739 0701382475
Responsable Técnico Representante Legal

E-mail: migul968@hotmail.com E-mail: srcomunitariafarma@hotmail.com

Telf. Of.: 2945-993 Telf. Of.: 2945-993
Telf. Cel.: 0986-928-927 Telf. Cel.: 0993-043-403

Dirección: Calle 18 de Noviembre entre Imbabura y Quito, Loja - Ecuador

Teléfonos: 593 (7) 2580353 - 58j^4
www.controlsanitario.gcIHc II
 Agencia Nacional
de Regulación, Control
y Vigilancia Sanitaria INFORME MENSUAL DE MOVIMIENTO DE MEDICAMENTOS CON ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS
Coordinación Zonal 7

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO; PARROQUIA ECLESCIASTICA DE SANTA ROSA MES DE REPORTE: NOVIEMBRE AÑO: 2016
REPRESENTANTE FARMACÉUTICO: Q. F. MIGUEL D'ACHIARDI SAMUDIO CIUDAD/CANTÓN: SANTA ROSA RECETAS No: 3
PROPIETARIO: P. DARIO JORGE MAZA SARANGO PERMISO DE FUNCIONAMIENTO No: ARCSA-2016-2.10-0000727 TELÉFONO: 2945-993
DIRECCIÓN: GUAYAS Y ÁNGEL TINOCO RUIZ CORREO ELECTRONICO: 5rcomunitariafarma@hotmail.com

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ESTUPEFACIENTES

INGRESOS SALDO
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL SALDO ANTERIOR EGRESOS OBSERVACIONES
CANTIDAD FAaURA PROVEEDOR FINAL
Cocaína clorhidrato Cocaína polvo 0 0
Fentanyl Durogesic parche 4.2 mg 0 0
Fentanyl Fentanilo amp. 0.5 mg/10 mi 0 0
Fentanyl Fentanyl amp. 0.1 mg/2ml 0 0
Fentanyl Fentanyl amp. 0.25 mg/5ml 0 0
Fentanyl Fentanyl amp. 0.5 mg/10 mi 0 0
Fentanyl citrato Fentanest amp. 0.05 mg/ml 0 0
Metadona clorhidrato Metadona amp. 10/mg/2ml 0 0
Morfina sulfato M. eslon Cap. 10 mg 0 0
Morfina sulfato M. eslon Cap. 30 mg. 0 0
Morfina sulfato M. eslon Cap. 60 mg. 0 0
Morfina clorhidrato Morfina amp. 10 mg. 0 0
Morfina clorhidrato Morfina amp. 20 mg. 0 0
Oxicodona Oxicontin tab. 10 mg. 0 0
Oxicodona Oxicontin tab. 20 mg. 0 0
Oxicodona Oxicontin tab. 40 mg. 0 0
Oxicodona Oxirapid com. 5 mg. 0 0
Pethidine Pethidine amp. 50 mg. 0 0
Pethidine Pethidine amp. 100 mg. 0 0
Remifentanyl Ultiva amp. 5 mg. 0 0
0 0
OTROS 0 0
0 0
0 0
0 0
Nota: Los informes deben ser presentados los primeros 10 días de cada mes y las recetas numeradas con fecha de dispensación y sello del establecimiento

MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN PSICOTROPICOS

INGRESOS SALDO
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL SALDO ANTERIOR EGRESOS OBSERVACIONES
FINAL
CANTIDAD FACTURA PROVEEDOR
Alprazolam Abaxon Comp. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Abaxon Comp. 1.0 mg. 0 0
Alprazolam Abaxon Comp. 2.0 mg. 0 0
Alprazolam Adax tab. 0.25 mg. 0 0
Alprazolam Adax tab. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Adax retard 1 mg. 0 0
Alprazolam Alprazolam comp. 0.25 0 0
Alprazolam Alprazolam comp. 0.5 0 0
Alprazolam Ansiolit tab. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Ansix comp. 0.25 mg. 0 0
Alprazolam Ansix comp. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Alzan tab. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Grifoalpam comp. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Librazolam tab. 0.25 mg. 0 0
Alprazolam Librazolam tab. 0.50 mg. 0 0
Alprazolam Tranquinal comp. 0.25 mg. 0 0
Alprazolam Tranquinal comp. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Tranquinal tab. Sublilingual 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Xanax tab. 0.25 mg. 0 0
Alprazolam Xanax tab. 0.5 mg. 0 0
Alprazolam Xanax tab. 1 mg. 0 0
Bromazepam Lexotan comp. 1.5 mg. 0 0
Bromazepam Lexotan tab. 3 mg. 0 0
Bromazepam Octanyl comp. 1.5 mg. 0 0
Bromazepam Octanyl comp. 3 mg. 0 0
Bromazepam Katalen tab. 3 mg. 0 0
Bromazepam Neurozepam tab. 3 mg. 0 0
Brotizolam Lindormin tab. 0.25 mg. 0 0
Bruprenorfina Temgesic amp. 0.3 mg/ml 0 0
Bruprenorfina Cl Temgesic tab. subling. 0216 mg. 0 0
Bruprenorfina Cl Transtec parche 20 mg. 0 0
Butalbital Cafergot PB cap. 50 mg. 0 0
Clobazam Urbadan comp. 10 mg. 0 0
Clobazam Urbadan fuerte comp. 20 mg. 0 0
Clonazepam Clonazepam comp. 2 mg. 0 0
Clonazepam Rivotril comp. 0.5 mg. 0 0
Clonazepam Rivotril gotas 2.5 mg/ml 0 0
Clonazepam Valpax tab. 0.5 mg. 0 0
Clonazepam Valpax comp. 2 mg. 0 0
Clonazepam Acepram comp. 0.5 mg. 0 0
Clonazepam Acepram comp. 2 mg. 0 0
Clonazepam Acepram comp. 2.5 mg. 0 0
Clonazepam Acepram soluc. Oral 2.5 mg/ml 0 0
Clonazepam Kriadextab. 2 mg. 0 0
Clonazepam Neuryl comp. 0.25 mg. 0 0
Clonazepam NeuryI.comp. 0.5 mg. 0 0
Clonazepam Neuryl comp. 1 mg. 0 0
Clonazepam Neuryl comp. 2 mg. 100 250 002-102-00020318 LETERAGO 80 270
Clonazepam Neuryl gotas 2.5 mg/ml 7 7
Clonazepam Rivotril comp. 2 mg. 0 0
Cloracepato Tranxene cap. 5 mg. 0 0
Clorazepato Tranxene cap. 10 mg. 0 0
Clordiazepoxido Gastropax tab. 5 mg. 0 0
Clordiazepoxido Lembirax grageas 5 mg. 0 0
Diazepam Bialzepam amp. 10 mg. 0 0
Diazepam Consilum jarabe 2 mg/5ml 0 0
Diazepam Consilum tab. 5 mg. 0 0
Diazepam Consilum tab. 10 mg. 0 0
Diazepam Diazepam comp. 5 mg. 0 0
Diazepam Diazepam tab. 10 mg. 0 0
Diazepam Diazepam amp. 10 mg. 0 0
Diazepam Dipaz tab. 5 mg. 0 0
Diazepam Neurosedin tab. 5 mg. 0 0
Diazepam Valium amp. 2 mg. 0 0
Diazepam Valium amp. 10 mg. 0 0
Diazepam Ansan tab. 5 mg. 0 0
Diazepam Ansan tab. 10 mg. 0 0
Diazepam Multisedil comp. 2.5 mg. 0 0
Fenobarbital Bialminal tab. 100 mg. 0 0
Fenobarbital Fenobarbiral amp. 120 mg. 0 0
Fenobarbital Valpin gotas 8 mg/5 mí feo. 25 mi 0 0
Fenobarbital Valpin comp. 8 mg. 0 0
Fenproporex Lipenan comp. 10 mg. 0 0
Fentermina resin. Duromine cap. 15 mg. 0 0
Fentermina resin. Duromine cap. 30 mg. 0 0
Flunitrazepam Rohypnol tab. 1 mg. 0 0
Ketazolam Ansietil tab. 30 mg. 0 0
Loflazepato de elito Victan comp. 2 mg. 0 0
Lorazepam Ativan tab. 1 mg. 0 0
Lorazepam Ativan tab. 2 mg. 0 0
Lorazepam Zeopam tab. 1 mg. 0 0
Lorazepam Zeopam tab. 2 mg. 0 0
Mazindol Diestet tab. 1 mg. 0 0
Metilfenidato Concerta cap. 18 mg. 0 0
Metilfenidato Concerta cap, 36 mg. 0 0
Metilfenidato Concerta cap. 54 mg. 0 0
Metilfenidato Ritalina comp. 10 mg. 0 0
Metilfenidato Ritalina SR comp. 20 mg. 0 0
Midazolam Dormicum comp. 5 mg. 0 0
Midazolam Dormicum comp. 7.5 mg. 0 0
Midazolam Dormicum amp. 5 mg. 0 0
Midazolam Dormicum amp. 15 mg. 0 0
Midazolam Dormicum amp. 50 mg. 0 0
Midazolam Dormiré amp. 5 mg. 0 0
Midazolam Dormizolam amp. 15 mg. 0 0
Midazolam Midazolam amp. 15 mg. 0 0
Pentazocina Sosegon amp. 30 mg. 0 0
Tetrazepam Myolastan comp, 50 mg. 0 0
Triazolam Somese tab, 0,125 mg. 0 0
Triazolam Somese tab, 0,25 0 0
Zolpiden Albapax comp. 10 mg. 0 0
Zolpiden Flazinil comp. 10 mg. 0 0
Zolpiden Somno comp. 5 mg. 0 0
Zolpiden Somno comp. 10 mg. 0 0
Zolpiden Stiinox tab. 10 mg. 0 0
Zolpiden Sucedalcomp. 10 mg. 0 0
Zolpiden Sucedal comp. 20 mg. 0 0
0 0
OTROS productos nuevos 0 0
0 0
0 0
0 0
OBSERVACIONES: Detallar cantidades, nombre del proveedor u otros datos que no han sido detallados en los casilleros correspondientes

No. R « g . INHMT
07^7-03S0-<lt

NOMBRE REPRESENTANTE
FARMACÉUTICO: Q. F. MIGUEL ANTONIO D'ACHIARDI SAMUDIO
CÉDULA DE CIUDADANÍA: O 909811739
 9 9
r:186n808 Ñ^:1860811 1^858850*
Ministerio IVlinisterio Ministerio
de Salud Pública de Salud Pública de Salud Pública
RECETARIO PARA MEDICAMENTOS RECETARIO PARA MEDICAMENTOS RECETARIO PARA MEDICAMENTOS
ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS íESTUPEFACIENTES PSiCOTRÓPICOS'
ESTUPEFACIENTES PSICOTROPICOS
Ciudad / fecha Ciudad / fecha
Ciudad/fecha \

Apellidos y nombres del paciente Apellidos y nombres del paciente Apellidos y nombres del paciente
Edad Edad Edad S Q

0^0^^ \J^<.^1 01- oli Í 2 , S ^ Z ^ 0 ^ 0 2 1 4 0 0 SM

C.C. del paciente C.C. del paciente C.C. del paciente
3 0 2 S B
N°. de historia clínica CIE 10 N°. de historia clínica CIE 10 N°. de historia clínica CIE 10
cobiNS'oL T ü r v C o /^¿.arc^
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Nombre de la Unidad de Salud Nombre de la Unidad de Salud Nombre de la Unidad de Salud

\..

Nombre genérico del medicamento y concentración Nombre genérico del medicamento y concentración Nombre genérico ael medicamento y concentración

Cantidad^enletrasVi^^ Cantidad en letras y números Cantidad en letras y números

Dosis Dosis Dosis w

Vire 6íU7M^
Nombre del prescriptor / Especialidad Nombre del prescriptor / Especialidad Nombre del prescriptor / Especialidad

C.C. del prescriptor C.C. del prescriptor C.C. del prescriptor

fSA|Dr. JiiM E A i l l É i á ^ J i í ^ i í i l
Firma Firma Firma u2SBE$»ECUU0áD:MÍ
ESTUFEFACIINTES Y PSICOf«&PK»^
M Étruco
O K I OINTERNISTA
INURJH,^, r*1 MÉDICO INTERNISTA o S " .0 7 0 T Ó 7 8 51-^7
Sello Sello J UC£WCM M»A S</SniMCI4S
^ • • ^ «TU ' • ll.'t'-MlfKTÍSVCSlCOTItóPKOS
 LETERAGO DEL ECUADOR S.A. R.U.C: 0992262192001
Dir. Matriz: Manuel Cordova Galarza 7 1/2 Km
Dlr. Sucursal: Sta. Leonor 10 Solares 5A y 6A - Guayaquil - Guayas
Unttikxíoeítmigitoen Q Contribuyente Especial Resolución No.345 07/07/2004 ObAgado »llevar Contabilidad SI
AMBIENTE: Producción EMISIÓN: Normal
FACTURA Nro.: 002-102-000203180 CIAVE DE ACCESO:
N" DE AUTOREACtóN: 2111201601200210200020318009922621922
FECHA Y HORA DE AUTORIZACIÓN: 2016-ll-21T13:27:2S-OS:0O 21/11/20J614:27:50
2111201601099226219200120021020002031802113270219
^Raión Socia^Nombres y Apellidos: FARMACIA COMUNITARIA -1287 - PARROQUIA ECLESIASTICA DE SANTA ROSA
Identificación: 0791707382001 Fecha de paga 20/01/2017 N* Orden de Compra: O Condición de Venta: 55 Olas
Guia Remisión: 002-102-000203180 Fecha emisión: 21/11/2016 Pedido: PDA-240664 Zona: A088 -ElOroC
Email del Cliente: srcomunitariafarma#hotmall.com Vendedor: C740-Cela Julia Cecibel Tipo Comprobante: FELCO

Dirección del Cliente: Guayas y Angel Tinoco Ruiz Lugar de entrega: Guayas y Angel Tinoco Ruii • Santa Rosa - El Oro

Cidlfo Principal CiS(Sco Auiiliar CantkJul Lote "' DMCiwnto Valor TottIN
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N süfcwtAi 1454; 0,00 >,
Forma da Pago Total Plaio
Tiempo SUBTOTAIOX: SO,OZ
Otros con utilización del sistema financiero 50,02 60 días SUtTOTAl NO SUJETO A IVA: 0.00
y SUBTOTAL SIN IMPUESTOS: 50,02
TOTAL DESCUENTO: 2,08
OBSERVACIONES: la: 0.00
O IVA 14K: 0,00
1^ VALOR TOTAL:
50,02J

ítu docuimnto tnne valhjai tributarla da acuardo a la Ratoluclón Na NAC-0GEI(CCa*«>79a dal Artioilo (, antKlda al 10da laptlembra 2014 FACTURA Nro.: 0O2-lO2-O0n(»UO Pigina 1 de 1