S: Ny.

M datang datang dari poli saraf RSUD Demang Sepulau Raya dengan keluhan
lumpuh pada tangan dan kaki kanan sejak 4 jam SMRS. Keluhan muncul secara
tiba-tiba pukul 07.00 pagi sehabis bangun tidur. Riwayat pingsan sebelumnya (-),
muntah (-), nyeri kepala (-), Keluhan dirasakan baru pertama kali muncul.
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat asam urat disangkal.

O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4v5M6
TD : 160/1000
HR : 110x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,2 c
SpO2 : 99 %
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-, Conjunctiva anemis -/-
Thoraks : Perkusi sonor +/+, ves +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I/II
regular, gallop (-)
Abdomen : Datar, BU (+), Nyeri tekan (-), timpani
Ekstrimitas : edema (-), akral hangat, kekuatan motorik atas 0/5, motorik
bawah 0/5

A: hemiplegia dextra e.c susp SNH

P: IVD Ns 500 ml/ 24 jam

Mecobalamin 500 mg 2x1
Aspilet 80 mg 1x1
Clopidogrel 75 mg 1x1
Amlodipin 5mg 1x1
Oksigenasi 02

Konsultasi dr Apriyono Sp.S

S: Tn. H datang ke UGD RSUD Demang Sepulau Raya dengan luka bagian paha kanan
pasien. Pasien sebelumnya terkena bacokan oleh orang yang tidak dikenal
bersama kakak pasien. OS mengeluh nyeri pada tempat luka, perdarahan (+),
edema (+), hiperemis (+). Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal.

O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4v5M6
TD : 110/70
HR : 96x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 c
SpO2 : 99 %
Kepala : Normochepal
Thoraks : Perkusi sonor +/+, ves +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I/II
regular, gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+), Nyeri tekan (-), timpani
Ekstrimitas : tampak luka terbuka bagian paha kanan pasien, panjang luka
4 cm, tepi luka tampak hiperemis, edema (+), perdarahan
aktif

A: Vulnus Laseratum regio femoralis dekstra

P: IVD RL XX tpm
ATS 1cx1
Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Asam traneksamat 1 amp/ 8jam