MW Form Instrumen Reakreditasi Pendampingan Bab Viii

Bab VIII.
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium Nilai

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes
laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Reko Reakredi
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan menda tasi
Elemen Penilaian si
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal:
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan
Puskesmas laboratorium pemeriksaan
yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola

petugas kesehatan yang kebutuhan tenaga ketenagaan,
kompeten sesuai kebutuhan (termasuk di persyaratan
dan jam buka pelayanan dalamnya tenaga kompetensi,
lab) dan pola ketentuan jam
ketenagaan buka pelayanan
puskesmas
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan

laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil
kepegawaian
petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan
berpengalaman tenaga yang interpretasi hasil
kompeten pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Kegiatan yang Fakta dan menda tasi
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam si
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk permintaan pelayanan
pemeriksaan, penerimaan laboratorium
spesimen, pengambilan dan dan SOP
penyimpan specimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil

secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap
(compliance rate) pemeriksaan prosedur
laboratorium pelayanan lab,
dan tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian Hasil evaluasi
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak
penyerahan hasil pemantauan penyerahan hasil lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu evaluasi
penyerahan hasil
laboratorium

prosedur pemeriksaan di pelayanan lab
luar jam kerja (pada (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau termasuk
pada Puskesmas yang kebijakan
menyediakan pelayanan di pelayanan di
luar jam kerja) luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk pelayanan lab
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya
tinggi (misalnya spesimen termasuk
sputum, darah dan lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan

kesehatan dan keselamatan pelayanan lab
kerja, dan alat pelindung (didalamnya
diri bagi petugas termasuk
laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP Bukti
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan APD
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP dan tindak
lanjutnya
kesehatan dan keselamatan pemantauan
kerja terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP
pengelolaan bahan berbahaya beracun pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan dan limbah lab bahan berbahaya
limbah medis hasil sesuai sop dan beracun,
pemeriksaan laboratorium SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP

pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan
laboratorium reagen
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP

dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

menda tasi
Dokumen yang Dokumen lain Rekam si
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disusundi dan bukti lain analisis
internal Puskesmas yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan
menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat memuat waktu
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
dan pemeriksaan
lab cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium lab kritis
untuk pasien SOP
urgen/gawat pemantauan
darurat waktu
penyampaian
hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil

dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan pemeriksaan pemantauan
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan
kerangka waktu normal) laboratorium
yang ditetapkan
Pemantauan
waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan
tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan,
dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Kegiatan yang Fakta dan menda tasi
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam si
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti pertemuan
digunakan untuk Kolaborasi yang hasil kolaboratif
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan untuk membahas
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium hasil lab kritis
dan pelaporannya
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis,
diagnostik kritis dalam rekam medis
pemeriksaan lab
dan prosedur
pelaporan hasil lab
kritis
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil
kritis untuk setiap tes pemeriksaan
laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti
menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan
pelaksanaan
diagnostik harus dilaporkan yang kritis, yang
TBK
memuat siapa
dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil lab
menetapkan apa yang hasil lab kritis kritis dalam
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis
medis pasien bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis
tersebut pada
rekam medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing monitoring
dimodifikasi berdasarkan prosedur pemeriksaan
hasil monitoring penyampaian hasil hasil lab kritis,
laboratorium yang tindak lanjut
kritis monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Elemen Penilaian si
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan
esensial dan bahan lain pelayana lab
yang harus tersedia memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan
bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang
menyatakan
kapan reagensia
tidak tersedia
(batas buffer
stock untuk
melakukan
order)
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan

disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti

tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan evaluasi
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut penyimpanan
presisi reagensia
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan
larutan diberi label secara reagensia reagensia juga Pelabelan
lengkap dan akurat memuat reagensia sesuai
pelabelan prosedur
reagensia
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
menda tasi
Dokumen Dokumen lain Rekam si
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan
menetapkan nilai/rentang pelayanan lab
nilai rujukan untuk setiap juga memuat
pemeriksaan yang rentang nilai
dilaksanakan yang menjadi
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan
harus disertakan dalam hasil
catatan klinis pada waktu pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan dengan rentang
nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab Form laporan Laporan hasil
dilakukan oleh yang bekerja sama hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus untuk pemeriksaan laboratorium
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar
nilai rentang nilai (lihat
pada dokumen
PKS)
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi
dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang rentang nilai
seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak
lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Rekoe Reakredi Nilai
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi Fakta dan mndas tasi
Elemen Penilaian
untuk memenuhi disiapkan di atau bukti lain analsisis i
persyaratan Puskesmas yang perlu
disiapkan
prosedur pengendalian pelayanan lab
mutu pelayanan memuat ketentuan
laboratorium tentang
pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti
mutu eksternal terhadap pelaksanaan
pelayanan laboratorium PME
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan
pasien bila pemeriksaan rujukan lab
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti
dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan
pemantapan mutu internal PMI dan PME
dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Elemen Penilaian si
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana pelaksanaan
laboratorium yang keselamatan program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/kea
keselamatan yang potensial termasuk manan
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium,
lain yang mendapat manajemen risiko
pelayanan laboratorium. (yang merupakan
bagian dari
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
2. Program ini adalah Sda Program mutu

bagian dari program puskesmas dan
keselamatan di Puskesmas Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
didalamnya
memuat
program
keselamatan/kea
manan
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan
melaporkan kegiatan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada SOP pelaporan
pengelola program insiden
keselamatan di Puskesmas keselamatan
sekurang-kurangnya pasien di
setahun sekali dan bila laboratorium,.
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan

prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab
penanganan dan pembuangan didalamnya
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat
berbahaya kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen
laboratorium laboratorium, risiko di
laboratorium
bukti
(bukti
pelaksanaan pelaksanaan
manajemen FMEA)
risiko:
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/kea
kerja manan kerja,
bukti
pelaksanaan
program
orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti
mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi
petugas lab
penggunaan bahan berbahaya,
berbahaya yang baru, peralatan baru,
maupun peralatan yang bukti
baru. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan
oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar
atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.

menda tasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pand
digunakan untuk menilai uan pelayanan
dan mengendalikan farmasi, yang
penyediaan dan didalamnya
penggunaan obat memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
prosedur yang menjamin Pelayanan
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya
memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan

obatan selama tujuh hari pelayanan
dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di
pada Puskesmas yang dalamnya
memberikan pelayanan memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium
formularium obat formularium obat obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi

tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan
formularium obat terhadap
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut
formularium. peresepan dengan dengan
formularium formularium
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
menda tasi
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan si
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi
perlu dilakukan analisis
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Kebijakan
petugas yang berhak pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan

petugas yang menyediakan pelayanan
obat dengan persyaratan farmasi yang
yang jelas didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan
petugas yang diberi pelayanan
kewenangan dalam faramasi yang
penyediaan obat tidak dapat didalamnya
dipenuhi, petugas tersebut memuat
mendapat pelatihan khusus ketentuan
tentang petugas
yang diberi
kewenangan
dalam
penyediaan obat
jika petugas
yang memenuhi
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti
pelatihan khusus
proses peresepan, pelayanan
pemesanan, dan farmasi memuat
pengelolaan obat ketentuan
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya
memuat tentang
larangan
memberikan
obat
kadaluwarsa,
dan upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan
yang berhak menuliskan pelayanan
resep untuk obat-obat faramasi yang
tertentu (misal psikotropika didalamnya
dan narkotika) memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
prosedur penggunaan obat- pelayanan
obatan pasien rawat inap, farmasi yang
yang dibawa sendiri oleh didalamnya
pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen

psikotropika/narkotika dan pengawasan dan eksternal:
obat-obatan lain yang pengendalian Pedoman
berbahaya diawasi dan penggunaan penggunaan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi
menda tasi
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan
penyimpanan obat pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian

dengan informasi informasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan obat
memadai dengan bahasa kepada pasien
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian

penjelasan tentang pemberian informasi
kemungkinan terjadi efek informasi tentang
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan obat
yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang
samping dan efek pemberian
yang tidak informasi efek
diharapkan samping obat
atau efek yang
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian
petunjuk tentang penyimpanan obat informasi
penyimpanan obat di rumah di rumah penggunaan obat
termasuk
didalamnya
tentang
pemberian
informasi cara
penyimpanan
obat di rumah

prosedur penanganan obat pelayanan
yang kedaluwarsa/rusak faramasi
didalamnya
memuat
penanganan obat
yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat penanganan obat
dan prosedur. kadaluwarsa kadaluwarsa
sesuai dengan (inventarisasi dan
pemusnahan,
kebijakan dan
atau
SOP pengembalian ke
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme
pelaporan dari KTD.
Elemen Penilaian Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam Reko Reakredi
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi Fakta dan menda tasi
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis si
Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan
pelaporan efek samping efek samping
obat obat
2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan
didokumentasikan dalam efek samping obat efek samping
rekam medis obat dalam
rekam medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan
memantau, dan melaporkan farmasi yang
bila terjadi efek samping didalamnya
penggunaan obat dan KTD, memuat
termasuk kesalahan ketentuan
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak

obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan
KTD
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
menda tasi
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan Laporan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat
prosedur baku pemberian obat dan KNC
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung

kesehatan yang jawab tindak
bertanggung jawab lanjut terhadap
mengambil tindakan untuk pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan Laporan dan
kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat
memperbaiki proses jika terjadi
pengelolaan dan pelayanan kesalahan
obat. pemberian obat
dan KNC
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari
tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
menda tasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan si
dilakukan analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan Bukti
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di
terakses segera untuk didalamnya tempat pelayanan
memenuhi kebutuhan yang memuat
bersifat emergensi ketentuan
tentang
penyediaan
obat
emergensi.
SOP
penyediaan
obat-obat
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat emergensi
dijaga dan dilindungi dari pelayanan di unit
kehilangan atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP
dimonitor dan diganti monitoring monitoring
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat emergensi
setelah digunakan atau bila kerja di unit kerja.
kedaluwarsa atau rusak Hasil
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan
diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Reko Reakredi
perlu disusun yang perlu implementasi menda tasi
Kegiatan yang Fakta dan
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain si
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas perijinan
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik yang diminta
undang dan peraturan yang pelayanan (yang oleh peraturan
berlaku. radiodiagnostik didalamnya perundangan.
terhadap memuat juga Dokumen
persyaratan/standa tentang jenis- eksternal:Peratu
r nasional dan jenis pelayanan ran perundangan
peraturan yang disediakan) tentang
perundangan yang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
pelayanan
kebutuhan pasien. sesuai dengan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.

menda tasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program
merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi
merupakan bagian
dilaporkan sekurang-
dari program mutu
kurangnya sekali setahun puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan
yang diidentifikasi manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, risiko di
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP pelayanan
radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi penggunaan
apron timah, badge radiasi risiko peralatan khusus
dan yang sejenis) untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
menda tasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan
diagnostik petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan profil pegawai pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung dan hasil pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan evaluasi tenaga yang
kompeten
radiodiagnostik melaksanakan petugas kesesuaian
pemeriksaan pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik radiodiagnostik petugas dengan
dan tindak persyaratan
lanjutnya
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan profil pegawai interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang dan hasil tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretasi evaluasi kompeten
melakukan hasil kesesuaian
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi
pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola
jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai
pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
menda tasi
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang
menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring hasil
pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu, monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan
dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.

menda tasi
Kegiatan yang perlu yang perlu yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian disusun disiapkan di dan bukti lain
dilakukan analisis
sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan Rencana Bukti
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program
peralatan pemeliharaan
peralatan
radiologi
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana
inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat rencana
satu kegiatan dari inspeksi dan
program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi
peralatan dan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan Panduan/SOP bukti
monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan
perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain Fakta dan si
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi
perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti
simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan dan
pelayanan dan distribusi distribusi sesuai
dengan SOP
radiodiagnostik. perbekalan
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eval
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan uasi, dan tindak
perbekalan perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

menda tasi
disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan
dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan tindak
lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan Bukti
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti
pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta tindak dan review
radiologi yang disediakan lanjut terhadap pelayanan
pelayana radiologi,
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

menda tasi
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi metode
tes.
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
menda tasi
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen
kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal:
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis
diagnosis dan
terminologi
yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen
singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar
sesuai dengan standar singkatan pelayanan
nasional atau lokal rekam medis
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
menda tasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan
prosedur akses petugas pengelolaan
terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang
akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis sesuai
dan prosedur kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan
informasi tersebut Kepala Puskesmas
mempertimbangkan tingkat dalam
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak
informasi akses:tingkat
keamanan, dan
tingkat
kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
menda tasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan
rekam medis bagi setiap mempunyai rekam pengelolaan
pasien dengan metoda medis. Proses rekam medis
identifikasi yang baku identifikasi pasien yang
didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis
dan metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan
penyimpanan, dan medis sesuai pengelolaan
dokumentasi memudahkan dengan kebijakan rekam medis
petugas untuk menemukan yang
rekam pasien tepat waktu didalamnya
maupun untuk mencatat berisi entang
pelayanan yang diberikan sistem
kepada pasien pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan

prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
menda tasi
Elemen Penilaian
perlu dilaksanakan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis Kebijakan
mencakup diagnosis, pengelolaan
pengobatan, hasil rekam medis
pengobatan, dan kontinuitas yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti
tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan dan pelaksanaan
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi ketepatan isi penilaian, hasil
medis rekam medis rekam medis, dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk

menjaga kerahasiaan rekam menjaga
medis kerahasiaan
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen Dokumen lain Rekam Reko Reakredi
regulasi yang perlu implementasi menda tasi
disiapkan di dan bukti lain si
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti
Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan
Puskesmas Puskesmas, kondisi
lingkungan
fisik
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan
lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik,
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas
tanggung jawab dan sistem lain,
bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti
menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan
kebakaran APAR, simulasi simulasi
kebakaran.
jika terjadi
Tersedia APAR
kebakaran. yang tidak
Pengadaan/penyed kadaluwarsa
iaan APAR
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan

pemeliharaan, dan inspeksi,
perbaikan alat dilakukan pemantauan,
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat
sesuai prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan
dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

menda tasi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan
berbahaya dan penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian
pembuangan limbah dan pembuangan
berbahaya limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti

evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan berbahaya. pelaksanaan penanganan
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan berbahaya.
Bukti
penanganan bahan pemantauan, prosedur
pemantauan
berbahaya evaluasi dan penanganan terhadap
tindak lanjut bahan pelaksanaan
terhadap berbahaya, bukti penanganan
pelaksanaan pemantauan, dan bahan berbahaya
kebijakan dan tindak lanjut
prosedur
penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. pelaksanaan penangana
kebijakan dan prosedur Pemantauan, kebijakan dan limbah
berbahaya.
penanganan limbah evaluasi dan prosedur
Bukti
berbahaya tindak lanjut penanganan
pemantauan,
terhadap limbah
evaluasi dan
pelaksanaan berbahaya, bukti
tindak lanjut
kebijakan dan pemantauan, dan
terhadap
prosedur tindak lanjut
pelaksanaan
penanganan bahan
kebijakan dan
berbahaya
prosedur
penanganan
limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana
tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
menda tasi
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana
untuk menjamin program program
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan
linkgungan fisik lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab
perencanaan dan pengelolaan
pelaksanaan program untuk keamanan
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan Rencana Bukti

mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas
pemantauan, memuat:
evaluasi dan perencanaan,
tindak lanjut pelaksanaan,
terhadap pendidikan dan
pelaksanaan pelatihan
kebijakan dan petugas,
prosedur pemantauan,
penanganan bahan dan evaluasi
berbahaya.
Pelaksanaan
program
keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program.
program tersebut. tindak lanjut program Bukti
pelaksanaan keamanan monitoring,
program lingkungan evaluasi dan
tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
menda tasi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, yang peralatan yang
habis digunakan.
alat yang memerlukan pemilahan alat didalamnya
sterilisasi, alat yang yang bersih dan berisi ketentuan
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, tentang
lebih lanjut (tidak siap pencucian, pemilahan alat
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, yang bersih dan
membutuhkan persyaratan perawatan khusus kotor, sterilisasi
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pele membutuhkan
takan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan penempatan alat.
khusus SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan
perlu disterilkan sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti

terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan,
prosedur pelaksanaan hasil
pemeliharaan, prosedur pemantauan,
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan
SK petugas
pemantau,
instrumen,
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan

bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh
bantuan
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
menda tasi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis peralatan klinis
ada di Puskesmas di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung
jawab pengelola alat ukur jawab
dan dilakukan kalibrasi atau pengelolaan
yang sejenis secara teratur, peralatan dan
dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan
fungsi, dan perawatan uji fungsi
Bukti monitoring
perawatan secara rutin
untuk peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumentasi
tersebut didokumentasikan pemantauan hasil
pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti
pelaksanaan
pelayanan berisi ketentuan
perbaikan alat,
sesuai dengan bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis.
menda tasi
Kegiatan yang merupakan yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga
Puskesmas dengan klins dan kompetensi klinis
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang
kualifikasi. ketenagaan memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis
yang sesuai dengan penetapan dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti
kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, bukti
tenaga klinis, bukti sertifikasi
SOP kredensial dan lisensi
tenaga klinis
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan
kompetensi, kompetensi
klinis
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain si
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti
kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja pelaksanaan
yang memberikan tenaga klinis klinis tenaga klinis evaluasi kinerja
pelayanan klinis secara tenaga klinis
berkala
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap
terhadap hasil hasil evaluasi
evaluasi kinerja kinerja tenaga
tenaga klinis klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu Bukti-bukti
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan
perbaikan kineraja mutu pelayanan perbaikan mutu
berkesinambungan klinis berkesinambun
di unit kerja gan di unit
masing masing masing-masing
(keterlibatan (PDCA)
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan,
dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
merupakan yang perlu implementasi menda tasi
Kegiatan yang regulasi internal disiapkan di dan bukti lain Fakta dan si
perlu dilakukan Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian Bukti

mengenai peluang informasi tentang penyediaan
pendidikan dan pelatihan peluang informasi
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang peluang
memberikan pelayanan pelatihan bagi pendidikan dan
klinis tenaga klinis pelatihan
2. Ada dukungan dari Dukungan Bukti-bukti

manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen
memanfaatkan peluang pelatihan untuk
tersebut pendidikan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi bukti
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak lanjut pelaksanaan
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang bagi petugas evaluasi dan
dilakukan evaluasi mengikuti yang mengikuti tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan pendidikan dan
tempat kerja. pelatihan pelatihan,
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti
pendokumentasian pelaksanaan Sertifikat dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendid pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik ikan pendidikan dan
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan
kesehatan. maupun eksternal
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
menda tasi
Kegiatan yang perlu disusn yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas
yang memberikan untuk menentukan petugas pemberi
pelayanan klinis kewenangan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti

kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian
persyaratan untuk kewenangan kewenangan
menjalankan kewenangan khusus jika tidak khusus pada
dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga petugas
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai
persyaratan tertentu untuk persyaratan
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti
tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan dan penilaian
terhadap pengetahuan dan diberi keterampilan (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan yang terkait kewenangan bagi petugas
keterampilan
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim yang diberi bagi petugas
yang diberikan kredensial kewenangan yang diberi
khusus kewenangan
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Bukti evaluasi

tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak lanjut dan tindak
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut terhadap lanjut
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan
uraian tugas dan kewenangan
kewenangan klinis klinis
untuk tiap-tiap
tenaga klinis

MW Form Instrumen Reakreditasi Pendampingan Bab Viii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MW Form Instrumen Reakreditasi Pendampingan Bab Viii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola

3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan

2. Tersedia prosedur SOP

3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan

7. Tersedia prosedur Kebijakan

10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP

11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP

Dokumen Reko Reakredi

3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan

4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti

Dokumen Reko Reakredi

2. Program ini adalah Sda Program mutu

4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

Dokumen Reko Reakredi

2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan

7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi

8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi

2. Terdapat ketentuan Kebijakan

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti

9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen

4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian

5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian

7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan

4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak

3. Ditetapkan petugas SK Penanggung

2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Dokumen Reko Reakredi

3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

Dokumen Reko Reakredi

3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

Dokumen Reko Reakredi

2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

Dokumen Reko Reakredi

1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

Manajemen informasi – rekam medis

3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan

3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk

2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP