PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSIA MUTIARA AINI

POKJA SKP 2018
LANGKAH
STANDAR/ELEMEN PEMENUHAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU KETERANGAN
PENILAIAN ELEMEN PERBAIKAN PERBAIKAN JAWAB
PENILAIAN
1. SKP 1 EP 1 (Pasien Adanya bukti POA sudah Kepatuhan Setiap Staff Nursing dan Sudah terlaksana
diindentifikasi dokumentasi terkait mencangkup terhadap pasien Tim SKP
menggunakan dua prosedur sesuai dengan pemasangan masuk
identitas pasien, tidak pemasangan SOP dan regulasi gelang sesuai
boleh menggunakan gelang, serta yang telah identifikasi yang
nomor kamar atau adanya form audit ditetapkan. disesuaikan
lokasi pasien ) tentang kepatuhan dengan SPO
pemasangan gelang pemasangan
gelang dan
regulasi
SKP 1 EP 2 (Pasien Adanya bukti Kepatuhan Setiap Staff Nursing dan Sudah Terlaksana
diidentifikasi sebelum dokumentasi terkait terkait prosedur sebelum Tim SKP
pemberian obat, darah, prosedur identifikasi pemberian
atau produk darah) identifikasi pasien pasien sebelum obat
sebelum pemberian pemberian obat,
obat, darah dan darah dan Setiap
produk darah produk darah pemberian
darah
dan/atau
produk
darah
SKP 1 EP 3 (Pasien Adanya bukti Kepatuhan Setiap Staff Nursing dan Sudah Terlaksana
diidentifikasi sebelum dokumentasi terkait terkait prosedur sebelum Tim SKP
mengambil sampel prosedur identifikasi pengambila
darah dan specimen lain identifikasi pasien pasien sebelum specimen
 untuk pemeriksaan sebelum mengambil
klinis mengambil darah darah dan
dan specimen lain specimen lain
untuk pemeriksaan untuk
klinis pemeriksaan
klinis
SKP 1 EP 4 (Pasien Adanya bukti Kepatuhan Setiap Staff Nursing dan Sudah Terlaksana
diidentifikasi sebelum dokumentasi terkait mencocokan sebelum Tim SKP
tindakan atau prosedur prosedur antara identitas melakukan
invasif) identifikasi pasien pasien sebelum tindakan
tindakan invasif
dilakukan.
SKP 1 EP 5 (Kebijakan Adanya regulasi Melakukan Dalam Tim SKP Dalam Proses
dan prosedur dan SOP terkait crosscheck waktu yang
mengarahkan pada setiap elemen ulang terkait tidak
pelaksanaan identifikasi yang akan dicapai semua SOP di ditentukan
yang konsisten pada dalam SKP
semua situasi dan
lokasi)
2 SKP 2 EP.1 (Perintah Adanya bukti Sosialisasi Kepatuhan Setiap Staff Nursing dan Sudah terlaksana
lisan dan yang melalui dokumentasi terkait komunikasi terhadap cara pelaporan Tim SKP namun belum
telepon ataupun hasil perintah lisan efektif yaitu berkomunikasi terkait sepenuhnya
pemeriksaan dituliskan maupun via telfon menggunakan SBAR dan keadaan
secara lengkap oleh yang dilakukan teknik SBAR pengisian form pasien dan
penerima perintah atau oleh setiap staff serta cara SBAR. hasil
hasil pemeriksaan nursing. pengisian form pemeriksaa
tersebut. dan penggunaan n penunjang
stempel RED
SKP 2 EP 2 (Perintah Adanya bukti BACK Sudah terlaksana
lisan dan melalui via dokumentasi
telfon atau hasil pengisian form
pemeriksaan secara SBAR dan
lengkap dibacakan pengetahuan terkait
 kembali oleh penerima pelaporan dengan
perintah atau hasil teknik SBAR
pemeriksaan tersebut)

SKP 2 EP 3 (Perintah Adanya bukti Sudah Terlaksana

atau hasil pemeriksaan dokumentasi
dikonfirmasi oleh
individu yang memberi
perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut)
SKP 2 EP 4 (Kebijakan Adanya regulasi Sudah Ada
dan prosedur dan SOP terkait
mendukung praktek komunikasi efektif
yang konsisten dalam
melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari
komunikasi lisan
melalui telepon)
3 1. SKP 3 EP 1 (kebijakan Adanya Sosialisasi dan Diharapkan SOP Setiap obat- Apoteker dan Tim Sudah terlaksana
dan/prosedur dokumentasi terkait implementasi terkait dengan obat HIGH SKP
dikembangkan agar kebijakan atau SOP kebijakan atau penyimpanan ALERT di
membuat proses identifikasi, lokasi, SOP identifikasi, obat diketahui instalasi
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan lokasi, pelabelan, oleh petugas farmasi
pemberian label, dan penyimpanan obat- dan penyimpanan farmasi / Rumah
penyimpanan obat-obat obat yang perlu obat-obat yang apoteker. Sakit
yang perlu diwaspadai diwaspadai. perlu diwaspadai.
2. SKP 3 EP 2(Kebijakan
dan prosedur
diimplimentasikan)
3. SKP 3 EP 3 (Elektrolit Tidak ada Pemasangan Elektolit Staff Nursing dan
konsentrat tidak berada penyimpanan striker HIGH konsentrat tinggi Apoteker
di unit pelayanan elektrolit ALERT pada diberikan stiker
pasien kecuali jika konsentrasi tinggi elektrolit HIGH ALERT
 dibutuhkan secara di ruang Rawat konsentrat tinggi. dan elektrolit
klinis dan tindakan Inap, VK, OK dan dengan
diambil untuk IGD konsentrat tinggi
mencengah pemberian tidak ditemukan
yang tidak sengaja di diruangan
area tersebut, bila Rawat Inap,
diperkenankan VK, OK dan
kebijakan. IGD

4. SKP 3 EP 4 (elektrolit
konsentrat yang
disimpan di unit
pelayanan pasien harus
diberikan label yang
jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi
ketat (restricted)
4 5. 1. SKP 4 EP 1 (rumah
sakit menggunakan
suatu tanda yang jelas
dan dapat dimengerti
untuk identifikasi
lokasi operasi dan
melibatkan pasien di
dalam proses
penandaan/pemberi
tanda
6. 2. SKP 4 EP 2 (Rumah Adanya bukti form Sosialisasi terkait Kepatuhan Setiap Staff Nursing OK Sudah terlaksana
sakit menggunakan pengisian surgical dengan pengisian terhadap melakukan dan Tim SKP
suatu checklist atau safety. form surgical pengisian form tindakan
proses lain untuk safety kepetugas surgical safety Operasi
memverifikasi saat OK. oleh petugas OK
preoperasi tepat lokasi,
 tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua
dokumen serta
peralatan yang
diperlukan tersedia,
tepat dan fungsional)
3.SKP 4 EP 3 (Tim Belum Tim SKP dan
operasi yang lengkap terlaksana Petugas OK (staff
menerapkan dan nursing)
mencatat prosedur
“sebeluminsisi/ time
out” tepat sebelum
dimulainya suatu
prosedur/ tindakan
pembedahan.
4. SKP 4 EP 4 Tidak adanya
(kebijakan dan kebijakan prosedur
prosedur dan dan dikembangkan
dikembangkan untuk untuk mendukung
mendukung keseragaman
keseragaman proses proses untuk
untuk memastikan tepat memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, lokasi, tepat
dan tepat pasien, prosedur, dan tepat
termasuk prosedur pasien, termasuk
medis dan tindakan prosedur yang
pengobatan gigi/dental dilaksanakan di
yang dilaksanakan di luar kamar operasi
luar kamar operasi)
5 SKP 5 EP 1 (Rumah Adanya sosialisasi POA Hand Kepatuhan Sudah Tim PPI dan SKP
sakit terkait dengan Hygiene terbaru. Karyawan RSIA terlaksana
mengadopsi/mengadapt pedoman hand terhadap hand
asi pedoman hand hygiene terbaru. hygiene.
 hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah
diterima secara umum).

SKP 5 EP 2 (Rumah Refres kembali Adanya audit Kepatuhan Sudah Tim PPI dan SKP
sakit menerapkan terkait 6 langkah terkait kepatuhan karyawan terlaksana,
program hand hygiene cuci tangan dan 5 cuci tangan. terhadap cuci namun 5
yang efektif) moment cuci tangan. moment
tangan. belum
terpenuhi
semuanya

SKP 5 EP 3 (kebijakan Adanya kebijakan

dan/atau prosedur dan/atau prosedur
dikembangkan untuk dikembangkan
mengarahkan untuk mengarahkan
pengurangan secara pengurangan secara
berkelanjutan risiko berkelanjutan
infeksi yang terkait risiko infeksi yang
pelayanan kesehatan) terkait pelayanan
kesehatan
6 SKP 6 EP 1(Rumah Adanya Adanya Kepatuhan staff Belum Tim SKP dan Pengadaan stiker
sakit menerapkan perhitungan monitoring terkait nursing dalam terlaksana, staff Nursing resiko jatuh
proses assessment awal scoring resiko jatuh dokumentasi pengisian form terkait (fallrisk)
resiko pasien jatuh dan dengan pengisian form dan assessment dengan
melakukan assessment menggunakan skala scoring dan resiko jatuh stiker yang
ulang terhadap pasien humpty dumpty, assessment resiko serta habis.
bila diindikasikan morse, get up and jatuh dan penempelan
terjadi perubahan go dan penempelan pengecekan stiker.
kondisi atau stiker resikojatuh terhadap fasilitas
pengobatan). “fallrisk” yang mendukung
terjadinya resiko
jatuh serta
 pemberian stiker
resiko jatuh pada
gelang pasien.
SKP 6 EP 2 (langkah-
langkah diterapkan
untuk mengurangi
resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil
asesmen dianggap
berisiko)
SKP 6 EP 3 (langkah-
langkah dimonitor
hasilnya, baik tentang
keberhasilan
pengurangan cedera
akibat jatuh dan
maupun dampak yang
berkaitan secara tidak
sengaja)
SKP 6 EP 4 (Kebijakan
dan/atau prosedur
mendukung
pengurangan
berkelanjutan dari
resiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah
sakit)