VERIFIKATOR

FORMULIR e-PUPNS 2015

(DIKETIK KOMPUTER DENGAN HURUF KAPITAL)

I. DATA UTAMA

NIP BARU

GELAR DEPAN

NAMA
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd-mm-yyyy)

AGAMA
(Islam, Kristen, Katholik, Hindu, Budha, Konghucu, Lainnya)

JENIS KELAMIN
(Laki-laki, Perempuan)

TMT CPNS
ditulis dengan format (dd-mm-yyyy)

TMT PNS
ditulis dengan format (dd-mm-yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

(I/a-I/d, II/a-II/d, III/a-III/d, IV/a-IV/e)

PENDIDIKAN TERAKHIR
(Contoh Penulisan Pendidikan Terakhir : S-1 Akuntansi)

TAHUN LULUS

KEDUDUKAN HUKUM
Kedudukan hukum pilih salah satu dibawah ini :
1. Aktif
2. CLTN 11. Pengungsi
3. Tugas Belajar 12. Perpanjangan CLTN
4. Pemberhentian Sementara 13. Pegawai yang dinyatakan hilang
5. Penerima Uang Tunggu 14. PNS Kena Hukuman Disiplin
6. Prajurit Wajib 15. Pemindahan dalam rangka penurunan jabatan
7. Pejabat Negara 16. Masa Persiapan Pensiun
8. Kepala Desa 17. Diberhentikan
9. Sedang Dalam Proses BAPEK 18. Punah
10. Pegawai Titipan 19. TMS dari Pengadaan

1|DOKLAHTA
JENIS KEPEGAWAIAN
Jenis Kepegawaian pilih salah satu dibawah ini :
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Provinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Provinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada instansi lain

ALAMAT

NIK

KARPEG

NPWP

II. DATA POSISI DAN JABATAN

INSTANSI INDUK PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR √

LOKASI KERJA SURABAYA √

SATUAN KERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR √

UNIT KERJA

JENIS JABATAN
Jenis Jabatan Pilih Salah Satu dibawah :
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum

NAMA JABATAN

TMT JABATAN
ditulis dengan format (dd-mm-yyyy)

VERIFIKATOR PERTAMA
(diisi Nama SKPD)

2|DOKLAHTA
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

a) Riwayat Suami / Istri

Suami / TANGGAL TANGGAL TANGGAL

PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR NO. BPJS KESEHATAN
Istri ke- MENIKAH MENINGGAL CERAI

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS, Format Penulisan tanggal dd-mm-yyyy (contoh : 14-02-2001)

b) Riwayat Anak

Anak TEMPAT/TANGGAL JENIS STATUS PENDIDIKAN

LAHIR
STATUS
dari PNS NIP BARU* NAMA KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN PENDIDIKAN TERAKHIR ALASAN TIDAK SEKOLAH
(dd-mm-yyyy) (L/P) ANAK ANAK/SEDERAJAT
Istri ke- ANAK

*) Kolom Status Anak Diisi (pilih salah satu) : Kandung, Tiri, Angkat
*) Kolom Status Pendidikan Anak Diisi (pilih salah satu) : PAUD/TK, Masih Sekolah, Belum Sekolah, Tidak Melanjutkan Sekolah, Sudah Bekerja
*) Kolom Pendidikan Terakhir Anak (pilih salah satu) : SD, SLTP, SLTA, DI, DII, DIII, DIV, S1, S2, S3, SLTP Kejuruan, SLTA Kejuruan
*) Wajib diisi jika anak adalah PNS

3|DOKLAHTA
 IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
GOL. AWAL MASA KERJA
TANGGAL SK TMT GOLONGAN TANGGAL BKN
NO PENGANGKATAN GOLONGAN NOMOR SK NOMOR BKN JENIS KP
CPNS (dd-mm-yyyy) TAHUN BULAN (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

*) Golongan yang diisi adalah golongan-golongan terakhir yang dimiliki PNS

*) Kolom Jenis KP diisi (pilih salah satu) : 1. Jabatan Struktural 4. Sedang melaksanakan tugas belajar 7. Penemuan Baru 10. Selama DPK/DPB
2. Jabatan Fungsional Tertentu 5. Setelah Selesai Tugas Belajar 8. Prestasi Luar Biasa 11. Gol. Dari Pengadaan CPNS/PNS
3. Penyesuaian Ijazah 6. Diperbantukan pada instansi lain 9. Pejabat Negara

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN
AWAL TANGGAL TAHUN GELAR GELAR
NO PENGANGKATAN PENDIDIKAN NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN
LULUS LULUS DEPAN BELAKANG
CPNS

*) Pendidikan yang diisi adalah pendidikan yang mendapat Persetujuan Pendidikan dari BKN

4|DOKLAHTA
 VI. DATA RIWAYAT JABATAN

JENIS TMT TANGGAL

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA NAMA JABATAN NOMOR SK
JABATAN JABATAN SK

*) Jenis Jabatan :
1 = Struktural
2 = Fungsional Tertentu
4 = Fungsional Umum

5|DOKLAHTA
 VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NOMOR TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

VII. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA
TIPE TANGGAL
NO JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
DIKLAT DIKLAT
(JAM)

*) Tipe Diklat
1 = Formal
2 = Non Formal

6|DOKLAHTA
VIII. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang Salah Satu PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang Salah Satu DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

7|DOKLAHTA
IX. DATA RIWAYAT GURU
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI* MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi

1 = GURU KELAS
2 = GURU MATA PELAJARAN
3 = GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah Satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

8|DOKLAHTA
X. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH Ya

Belum

2. APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN Ya 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
LAYANAN BAPERTARUM PNS
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

Belum

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE Ya 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? Baik 3b. BAGAIMANA PEMANFATAAN ATM
KPE TERSEBUT?
Rusak ABSENSI

Hilang DEBIT

IDENTITAS

Belum

9|DOKLAHTA