Asuhan Keperawatan

Pada Ny. Z Dengan Diagnosa Medis Kehamilan Normal

I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang
Jam Pasien Datang
Tanggal pengkajian
Jam pengkajian
Diagnosa medis
: 12 November 2018
: 13.00 wib
: 12 November 2018
: 13.00 wib
: Kehamilan Normal

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Ny. Z
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tosaran, Kedungwuni
Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tosaran, Kedungwuni
Hub dgn klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pada kehamilan anak pertamanya sering mengalami pegel-
pegel dipinggang.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien sekitar 1 minggu yang lalu mengalami batuk, kemudian telah diperiksakan
ke bidan desa.
3. Keluhan utama
Tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah bersama
kakak kandung dan kakak iparnya. Ibu klien memiliki riwayat penyakit DM

DM
M

Keterangan :

: Laki – laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Keturunan

: Meninggal : klien

5. Alergi
Tidak ada alergi apapun
6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk yang mengganggu kesehatan
7. Riwayat sosial
Klien aktif mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian, arisan dll.
8. Personal hygiene
Sebelum hamil Selama hamil

Mandi : 2x/hari 2x/hari

Gosok gigi : 2x/hari 2x/hari

Cuci rambut : 2x/minggu 2x/minggu

Potong kuku : jika sudah panjang jika sudah panjang

Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari

Masalah/keluhan : -

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Sebelum hamil Selama hamil

Makan pagi : Habis 1 porsi Habis 1 porsi

Makan siang : Habis 1 porsi Habis 1 ½ porsi

Makan malam : Habis 1 porsi Habis 1 ½ porsi

Kudapan : Buah Buah

Minum : ± 1500 cc ± 1000 cc

Masalah/keluhan : - sering lapar

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum hamil

BAK BAB

Frekuensi : ± 2-3/hari Frekuensi : ± 1-2x/hari

Jumlah urine : ± 800 cc Jumlah Feses : Tidak terkaji

Warna : Kuning Warna : Tidak terkaji

 Bau : Khas urine Konsistensi : Tidak terkaji

Selama hamil

BAK BAB

Frekuensi : ± 4-5x/hari Frekuensi : ± 1x/hari

Jumlah urine : ± 1000 cc Jumlah Feses : Tidak terkaji

Warna : Kuning Warna : Tidak terkaji

Bau : Khas urine Konsistensi : Tidak terkaji

Masalah/keluhan : Sering BAK

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum hamil : Klien mengatakan sebelum hamil untuk melakukan aktivitas

tidak mudah lelah dan tidak mudah pusing.

Selama hamil :Klien mengatakan, selama hamil apabila beraktivitas kadang –

kadang kaki terasa pegal.

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil Selama hamil

Tidur siang : ± 2 jam ± 1 ½ jam

Tidur malam : ± 8 jam ± 5 jam

Masalah/keluhan : Sering terbangung karena karena rasa ingin berkemih selain

itu klien mengatakan kalau tengah malam merasa lapar.

13. Pengetahuan tentang kehamilan

Klien mengatakan sudah lupa apa saja yang perlu di persiapkan menjelang
persalinan.
14. Adaptasi psikologis terhadap kehamilan
Klien mengatakan sudah siap melahirkan.
 15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan
Klien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan desa atau puskesmas untuk
memeriksakan kondisi kehamilannya.

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus : G 2 P 1 A0

1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 12 Tahun
b. Lama haid : 7 hari
c. Siklus haid : 29 hari
d. Jumlah : 2x ganti pembalut
e. Keluhan : Tidak ada
2. Riwayat pernikahan
a. Status : Menikah
b. Umur waktu menikah yang pertama kali : 21 Tahun
c. Berapa kali menikah : 1 kali
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang: 8 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Jenis Kondisi saat
No Umur Kehamilan Persalinan Nifas
kelamin ini

Tidak ada
1. 8 tahun Laki-laki Sehat 39 minggu Normal
masalah

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan : Suntik
b. Lama penggunaan : 4 tahun
c. Alasan dilepas : Ingin hamil
d. Keluhan : Tidak ada
e. Rencana KB yang akan datang : Belum Tahu
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : 23-02-2018
b. TP : 28-11-2018
c. Umur kehamilan : 36 Minggu
d. BB sebelum hamil : 72 kg
e. Riwayat ANC (antenatal care)
NO ANC TI T II T III

1. Frekuensi

2. Tempat

3. Keluhan

4. Hasil

5. Pesan

6. Imunisasi
TT

7. Tablet Fe
D. Pemeriksaan Fisik

1. Parameter umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Suhu : 36,4°C

Nadi : 84x/menit

Rr : 22x/menit

BB sebelum : 60 kg

BB saat hamil : 72 kg

TB : 151 cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Pemeriksaan
Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut hitam, tidak rontok, distribusi rambut rata.
Palpasi : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Muka
Inspeksi : Tidak ada edema, tidak pucat, terdapat lingkar gelap
dibawah mata, tidak terdapat cloasma gravidarum.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, distribusi
alis rata.
Palpasi : Tidak ada benjolan (massa), palpebra tidak bengkak.
Penglihatan : Penglihatan masih normal, reflek pupil mengecil terhadap
cahaya (isokor).
Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret, lubang hidung simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Penciuman : Penciuman masih berfungsi dengan baik.
Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Pendengaran : Telinga kanan dan kiri masih normal
Mulut dan gigi
Inspeksi : Gigi terlihat bersih,terdapat caries gigi, mukosa mulut
lembab, lidah berwarna merah muda, tidak ada stomatitis,
tidak ada pembesaran tonsil.
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran jantung.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Bunyi pekak.

Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, Bunyi jantung I dan II
Normal
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak ada
otot bantu pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Berbunyi sonor/ redup diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler
Payudara
Inspeksi : Puting susu menonjol, tidak ada tanda-tanda infeksi di
mamae.
Palpasi : Kolostrum belum keluar.
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada linea nigra, tidak ada lesi, tidak ada lesi, tidak
ada bekas luka operasi.
Auskultasi : Terdapat bising usus 5x/ menit, DJJ 148x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leopold I : Fundus teraba lunak, tidak bulat, tidak
melenting, tidak keras, TFU : 27cm, presentasi Bokong.
Leopold II : Bagian kanan teraba keras, memanjang dan
lebar, bagian kiri teraba ada bagian yang berongga
(ekstremitas)
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, melenting,
presentasi bawah kepala sudah masuk PAP.
Leopold IV : posisi divergen
Perkusi : Suara pekak
Panggul
Distansia kristarum : 31 cm
Distansia spinarum : 28 cm
Conjugata externa : 20 cm
Lingkar panggul : 96 cm

Genitalia dan anus : Tidak terkaji

Ekstrimitas
Atas : Tidak edema, Capillary refill time kembali dalam waktu <
2 detik, LILA : 30 cm.
Bawah : Tidak edema, reflek patella kanan/kiri (-), tidak ada
varises.
Kulit
Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi.
Palpasi : Turgor kulit elastis.
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Prosedur Tgl Indikasi dan Hasil Nilai Analisa
Diagnostik / pemeriksaan tujuan normal
laboratorium
Urine protein Untuk Positif 1 <30 mg/dl Terdapat
mengetahui kristal-
kandungan kristal
protein di
dalam urine
Urine glukosa Untuk Positif 1 Negative Berwarna
mengetahui hijau-biru
12 November
kandungan
2018
glukosa di
dalam urine
Hemoglbobin Untuk Tidak 10-11 mg/dL
mengetahui berhasil
kadar dilakukan
hemoglobin
dalam darah

Pekalongan, 12 November 2018

II. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
Ds : Gangguan pola tidur Perubahan eliminasi urin
- Klien mengatakan
selama hamil pola
tidurnya tidak teratur.
- Klien mengatakan tidur
malam hanya ± 5 jam
karena sering
terbangung ingin BAK
selain itu kalau tengah
malam merasa lapar.
Do :
Terdapat lingkar gelap
dibawah mata.
Ds : Kurangnya pengetahuan Kurang terpajannya
- Klien mengatakan sudah (kebutuhan belajar) informasi.
lupa apa saja yang perlu mengenai persiapan
dipersiapkan menjelang persalinan/kelahiran
kelahiran. perawatan bayi
Do :
Klien nampak bingung,
klien hanya tersenyum
tidak tahu.
Ds : Resiko ketidakstabilan Riwayat penyakit
Klien mengatakan ibunya kadar glukosa darah keturunan dan kehamilan
memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus.
Do:
Hasil pemeriksaan Urine
reduksi positif 1 (berwarna
hijau-biru)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan eliminasi urine.
2. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan
persalinan/kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurang terpajannya
informasi.
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan riwayat penyakit
keturunan dan kehamilan.
IV. RENCANA KEPERAWATAN

Data Dx.Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intevensi Kep Rasional

1. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola istirahat dan 1. Mengetahui pola istirahat dan
tidur b.d keperawatan selama 1x3 tidur. tidur.
Perubahan jam diharapkan pasien 2. Anjurkan klien memijat 2. Mengurangi nyeri, dan
eliminasi urin dapat memperbaiki pola area pinggang bawah mempercepat proses tidur
tidurnya dengan kriteria bila nyeri 3. Lingkungan yang nyaman
hasil : 3. Anjurkan tidur dengan membuat perasaan tenang
1. Jumlah jam tidur 6- kondisi lingkungan yang
8 jam dalam sehari. nyaman.
2. Perasaan segar
setelah bangun
tidur
2. Kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1) Berikan informasi tentang 1. Memberikan informasi mengenai
pengetahuan keperawatan selama 1x3 perubahan fisik/fisiologis persalinan.
(kebutuhan jam diharapkan pasien normal berkenaan 2. Agar klien mengetahui tanda-tanda
belajar) mengenai dapat memahami persalinan. persalinan.
persiapan persiapan persalinan 2) Berikan informasi 3. Agar klien dapat mengetahui cara
persalinan/kelahir dengan kriteria hasil : tertulis/verbal tentang perawatan bayi.
an perawatan bayi 1) Mendiskusikan tanda-tanda awitan 4. Agar klien dapat mengetahui tempat
 berhubungan perubahan persalinan, bedakan antara bersalin yang terdekat dari
dengan kurang fisik/psikologis persalinan palsu dan benar, rumahnya.
terpajannya berkenaan dengan diskusikan tahap-tahap
informasi. persalinan. persalinan.
2) Mengidentifikasikan 3) Berikan informasi
sumber-sumber yang verbal/tertulis tentang
dapat untuk perawatan bayi,
mendapatkan informasi perkembangan dan
tentang perawatan bayi. pemberian makanan, kaji
3) Mengungkapkan keyakinan budaya.
kesiapan untuk 4) Lakukan orientasi terhadap
persalinan/kelahiran rumah sakit dan rumah
bayi. bersalin.

3. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1) Pantau tanda-tanda vital 1) Dapat mengetahui kondisi tanda-
ketidakstabilan keperawatan selama 1x3 klien tanda vital klien.
kadar glukosa jam diharapkan pasien 2) Pantau tanda-tanda dan 2) Klien dapat memantau tanda-tanda
darah dapat menjaga kestabilan gejala hiperglikemia : hiperglikemia.
berhubungan gula darah dengan kriteria poliuria, polidipsi, 3) Mengetahui kadar glukosa darah
dengan riwayat hasil : polifagia, lemas, lesu, dalam tubuh.
penyakit malaise, mengaburkan visi 4) Klien dapat mengontrol gula darah
keturunan dan atau sakit kepala. secara mandiri.
1) Kepatuhan perilaku :
kehamilan. 3) Memantau kadar glukosa
diet sehat
darah
2) Dapatmengontrol kadar
4) Mendorong pemantauan
glukosa darah
diri kadar glukosa darah.
3) Dapat meningkatkan
istirahat
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Hari/Jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf

Senin 12 Melakukan pengkajian kepada S : Klien bersedia untuk dikaji riwaayat kehamilannya
November klien O : Klien menceritakan riwayat kehamilannya
2018 Deri
13.00 wib
Mengukur Antropometri S :-
13.15 wib O : BB: 72 kg, TB : 151 cm, LILA : 30 cm
Deri
Mengkaji TTV S : Klien bersedia untuk diperiksa
O : TD : 120/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/menit, S :
13.17 wib
36,4°C
Deri
- Melakukan pemeriksaan S : Klien bersedia diperiksa Deri
fisik head to toe O : Hasil pemeriksaan tidak ada kelainan apapun

13.20 wib - Melakukan pemeriksaan S : Klien mengatakan bersedia diperiksa

leopold O : TFU 27 cm, bayi hidup intra uteri dengan posisi pantat Deri
berada di fundus, punggung di sebelah kanan dan kepala
sudah memasuki PAP.
 - Melakukan pemeriksaan S :-
DJJ O : DJJ 148x/menit
Deri
- Mengukur panggul S :-
O:
- Distansia kristarum : 31 cm
13.45 wib
- Distansia spinarum : 228 cm
- Conjugata externa : 20 cm
- Lingkar panggul : 96 cm Deri
- Menguji protein urin dan S : -
urine reduksi O:
13.55 wib
- Protein Urin : hasil positif 1 (terdapat kristal)
- Urine reduksi : hasil positif 1 (berwarna (hijau-biru) Deri
- Mengukur hemoglobin sahli S: Klien bersedia untuk diperiksa Hb nya
14.30 wib
O : Pemeriksaan Hb sahli didapatkan Hb ibu adalah 11 Deri
2 - Memberikan pendidikan S : Klien mendengarkan anjuran dari perawat
kesehatan tentang tanda O : Klien tampak aktif saat penkes
14.37 wib
bahaya kehamilan dan Deri
persiapan persalinan
 1 - Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan akan mengikuti anjuran dari mahasiswa
istirahat yang cukup agar O : klien nampak mengerti
14.45 wib
tidak kelelahan Deri

- Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan jarang makan kacang-kacangan

14.46 wib makan kacang-kacangan O : hasil pemeriksaan reflek patella (-), klien kurang
mengkonsumsi makanan yang mengandung protein nabati Deri
3 - Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit
rutin mengecek gula darah diabetes mellitus
14.47 wib
O : pemeriksaan gula darah tidak dilakukan, karena hasil Deri
pemeriksaan urine reduksi diketahui setelah klien pulang.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (S O A P) Paraf

1. Gangguan Pola Tidur S : klien mengatakan sulit tidur, tidur siang 1 ½ jam, tidur malam
berhubungan dengan tanggung hanya 5 jam
jawab member asuhan
O : nampak lingkar gelap dibawah mata
Deri
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi.

P : kaji pola tidur kembali, observasi tanda kurang istirahat

2. Kurangnya pengetahuan S : klien memahami penjelasan yang diberikan

(kebutuhan belajar) mengenai
O:
persiapan persalinan/kelahiran
perawatan bayi berhubungan - klien tampak memahami apa yang dijelaskan perawat
dengan kurang terpajannya
- klien diberi leaflet untuk dapat dibaca dirumah Deri
informasi.
A : masalah kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai
persiapan persalinan/kelahiran perawatan bayi teratasi

P : hentikan intervensi keperawatan

3. Resiko ketidakstabilan kadar S : klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit diabetes
glukosa darah berhubungan mellitus
dengan riwayat penyakit
O : pemeriksaan gula darah tidak dilakukan, karena hasil
keturunan dan kehamilan.
pemeriksaan urine reduksi diketahui setelah klien pulang.

A : masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

berhubungan dengan riwayat penyakit keturunan dan kehamilan Deri
belum teratasi.

P : kaji kembali pemeriksaan urine reduksi, anjurkan klien untuk

rutin mengecek gula darah.