SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI

Nomor : 004/SK/Dir/RSGM/FKG-Usakt/II/2018

Tentang

PETUNJUK PELAKSANAAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI

Menimbang : a. bahwa untuk memudahkan koordinasi, monitoring dan evaluasi sehingga

mempermudah manajemen informasi dan pendokementasi kegiatan
kerjasama dengan institusi pendidikan dan lembaga-lembaga lain baik
dalam negeri maupun luar negeri;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dipandang perlu membentuk peraturan ini dengan keputusan Direktur
RSGM FKG Usakti.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
nasional;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Republik Indonesia nomor 20 tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 93 tahun 2015 tentang
Rumah Sakit Pendidikan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772 / Menkes / SK /VI 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan Standar
Rumah Sakit Pendidikan;
8. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 50/KKI/KEP/XII/2007
tentang Pedoman Penjaminan Mutu dan Akreditasi Pendidikan Profesi
Dokter Gigi;
9. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSGM FKG Usakti,
Nomor 1 tahun 2017.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS

KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN KERJASAMA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS
KEDOTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI.
Kesatu : Penetapan pasal-pasal petunjuk pekasanaan kerjasama dan prosedur
kerjasama RSGM FKG Usakti, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : Maret 2018
RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily, MBA

Tembusan Yth. :
1. Direktur Utama PT. MSDTM
2. Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti
3. Para Ketua Komite di RSGM FKG Usakti
4. Para Kapala Unit/Instalasi di RSGM FKG Usakti
5. Arsip
 Lampiran 1 Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti
Nomor : 004/SK/Dir/RSGM/FKG-Usakti/II/2018
Tanggal : Februari 2018
Perihal : Petunjuk Pelaksanaan Kerjasama RSGM FKG Usakti

PETUNJUK PELAKSANAAN
KERJASAMA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS TRISAKTI
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Petunjuk Operasional (PO) tentang Teknis Pengelolaan Kerjasama ini disusun dengan tujuan
sebagai berikut:
1. Menjadi acuan dan pedoman bagi pengelolaan kerjasama (dalam dan luar negeri) di
lingkungan RSGM FKG Usakti
2. Memastikan bahwa kerjasama dapat berjalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Menjamin bahwa setiap kerjasama dapat dilaksanakan dan dipertanggungjawabkan dengan
baik
4. Memberikan jaminan mutu dan prosedur kerjasama di RSGM FKG Usakti.

Pasal 2

Pengertian Kerjasama adalah kegiatan bersama yang dilakukan antara RSGM FKG Usakti dengan
pihak luar, baik instansi pemerintah, Badan Usaha Milik Negara, swasta, lembaga swadaya
masyarakat maupun lembaga lain di dalam negeri dan luar negeri yang dilaksanakan atas dasar
kepentingan dan manfaat bersama dengan prinsip kesetaraan, saling memberi sumber daya
(sharing resources) dan saling menguntungkan baik profit maupun non profit.

BAB II
PRINSIP PELAKSANAAN DAN MITRA KERJASAMA

Pasal 3

Pelaksanaan kerjasama RSGM FKG Usakti dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut:
1. Memiliki tujuan dan hasil yang jelas
2. Dilakukan berdasarkan saling membutuhkan dan saling menguntungkan
3. Dilaksanakan oleh tim/pelaksana sesuai dengan kapasitas dan kapabilitas
4. Dilakukan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel
5. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan
6. Dilakukan berbasis indikator kinerja
7. Dilakukan secara melembaga

Pasal 4
Mitra Kerjasama meliputi:
1. Lembaga pemerintah di tingkat pusat dan daerah
2. Lembaga pendidikan negeri dan swasta
3. Dunia usaha/industri/perusahaan
4. Organisasi non pemerintah
5. Badan Usaha Milik Negara dan Swasta
6. Lembaga swadaya masyarakat
7. Lembaga profesi
8. Lembaga lain yang sah secara hukum
 Pasal 5
Persyaratan Calon Mitra Kerjasama

Sebelum melakukan kerjasama, perlu dilakukan pengumpulan informasi tentang calon mitra
kerjasama antara lain:
1. Kejelasan status hukum
2. Kualifikasi (track record) yang baik
3. Komiten terhadap aturan dan kebijakan dalam menjalin dan melaksanakan kerjasama

BAB III
RUANG LINGKUP, BIDANG, DAN BENTUK KERJASAMA

Pasal 6
Ruang Lingkup Kerjasama

1. Pemanfaatan bersama sumber daya yang tersedia.

Kerjasama RSGM FKG Usakti dengan berbagai mitra kerja dimaksudkan untuk
memanfaatkan sumber daya yang dimiliki kedua belah pihak. Dengan demikian kerjasama
yang dilakukan akan memberikan keuntungan bagi kedua belah pihak.
2. Peningkatan kualitas dan kuantitas penelitian
Kerjasama RSGM FKG Usakti dengan mitra dimaksudkan untuk melakukan pengkajian an
penerapan dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
3. Penukaran bagian pengalaman
Kerjasama RSGM FKG Usakti dengan mitra kerja dimaksudkan untuk bertukar bagi
pengalaman dalam berbagai hal, seperti pendidikan, hasil penelitian, pelatihan,
pemberdayaan masyarakat, pengembangan kurikulum dan bahan ajar, penyelenggaraan
proses pembelajaran, manajemen, dan peningkatan SDM.

Pasal 7
Bidang dan Bentuk Kerjasma

Bidang kerjasama RSGM FKG Usakti dengan mitra kerja meliputi:

1. Kerjasama bidang akademik dengan perguruan tinggi, yang dapat dilakkukan dalam bentuk:
a. Penyelenggaraan pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat
b. Penjaminan mutu internal
c. Penugasan dosen senior sebagai Pembina pada perguruan tinggi yang membutuhkan
pembinaan
d. Pemanfaatan bersama berbagai sumber daya
e. Penerbitan berkala ilmiah
f. Pemagangan
g. Penyelenggaraan seminar bersama
h. Pelatihan dan workshop
i. Bentuk lain yang dianggap perlu
2. Kerjasama bidang akademik dengan perguruan tinggi dan dunia usaha dan/atau lembaga
lain, yang dapat dilakukan dalam bentuk:
a. Pengembangan sumber daya manusia
 b. Penelitian dan/atau pengabdian kepada masyarakat
c. Pemanfaatan bersama berbagai sumber daya
d. Penerbitan buku, jurnal ilmiah dan terbitan lain
e. Penelenggaraan seminar bersama
f. Pemberian beasiswa atau bantuan biaya pendidikan
g. Bentuk lain yang dianggap perlu
3. Kerjasama bidang non akademik dengan perguruan tinggi, yang dapat dilakukan dalam
bentuk:
a. Pendayagunaan asset
b. Penggalangan dana
c. Jasa dan/atau royalty dan hak kekayaan intelektual
d. Bentuk lain yang dianggap perlu
4. Kerjasama bidang non akademik dengan perguruan tinggi dan dunia usaha dan/atau
lembaga lain, yang dapat dilakukan dalam bentuk:
a. Pendayagunaan asset
b. Penggalangan dana
c. Jasa dan/atau royalty penggunaan hak kekayaan intelektual
d. Pengembangan sumber daya manusia
e. Pengurangan tarif
f. Koordinator kegiatan
g. Tanggung jawab sosial lembaga (corporate social responsibility)
h. Penempatan alumni
i. Bentuk lain yang dianggap perlu
5. Kerjasama penugasan staf di luar RSGM FKG Usakti
a. Penugasan staf RSGM FKG Usakti merupakan pemberian Surat Tugas dan Izin dalam
jabatan fungsional dan/atau struktural kepada seseorang atau kelompok baik kerena
permintaan lembaga di luar RSGM FKG Usakti maupun karena mengajukan diri atau
melalui proses seleksi.
b. Staf RSGM FKG Usakti adalah DPJP dan tenaga kesehatan lainnya pada berbagai jenjang
kepangkatan dan jabatan fungsional dan/atau struktural
c. Lembaga di luar RSGM FKG Usakti adalah lembaga pemerintah ataupun swasta
d. Untuk tugas atau jabatan seperti yang dimaksud pada huruf a, maka yang bersangkutan
harus mendapatkan izin tertuli dari Dekan FKG Usakti.

BAB IV
ORGANISASI DAN ADMINISTRASI KERJASAMA

Pasal 8

Pelaksanaan kegiatan kerjasama didahului dengan pembuatan Nota Kesepahaman atau

Memorandum of Understanding (MoU) antara Direktur RSGM FKG Usakti dengan Rektor
lain/Direktur Perusahaan/Pimpinan Lembaga dan kemudian diikuti dengan Perjajian Kerjasama
atau Memorandum of Agreement (MoA) yang bersifat operasional.
 Pasal 9

Rincian tugas dari masing-masing pelaksana kerjasama diatur dalam pasal-pasal 10, 11, 12, 13
dan 14

Pasal 10
Direktur

1. Memberikan persetujuan kerjasama dengan pihak mitra

2. Menandatangani Nota Kesepahaman/Memorandum of Understanding (MoU)
3. Melimpahkan kegiatan kerjasama kepada Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan

Pasal 11
Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan

1. Melakukan koordinasi, sinkronisasi, dan integrasi dalam lingkungan RSGM FKG Usakti dan
instansi/lembaga lain
2. Memfasilitasi dan memperlancar proses kegiatan kerjasama yang diusulkan oleh Unit Kerja
di lingkungan RSGM FKG Usakti dan instansi/lembaga lain
3. Merencanakan, melaksanakan, dan mengembangkan kegiatan kerjasama dengan pihak
mitra kerjasama
4. Mengembangkan sistem informasi kerjasama melalui portal pengembangan dan kerjasama
5. Melakukan supervise dan evaluasi terhadap seluruh kegiatan kerjasama

Pasal 12
Penanggung Jawab Kegiatan

Penanggung jawab kegiatan kerjasama adalah Direktur RSGM FKG yang mempunyai wewenang:
1. Menandatangani Perjajian Kerjasama yang bersifat operasional dengan sepengetahuan
Direktur Utama PT. MSDTM
2. Mengangkat dan memberhentikan tim pelaksana kegiatan kerjasama.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh
tim pelaksana kegiatan kerjasama Direktur Utama PT. MSDTM berdasarkan data dari ketua
pelaksana kegiatan kerjasama

Pasal 13
Tim Pelaksana Kegiatan Kerjasama

Tim Pelaksana kegiatan kerjasama mempunyai tugas:

1. Menyiapkan rencana pelaksanaan kegiatan kerjasama yang dipimpinnya
2. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan kerjasama yang dipimpinnya
3. Mengelola dan mendayagunakan sumber daya secara efektif dan efisien
4. Menyiapkan dokumen dan surat lainnya yang diperlukan dalam pelaksanaan kerjasama,
berkoordinasi dengan Wakil Direktur Administrasi Umum dan Keuangan
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan kegiatan kerjasama secara periodik kepada
penanggung jawab kegiatan kerjasama melalui Wakil Direktur Administrasi Umum dan
Keuangan
6. Memberikan laporan pertanggungjawaban kegiatan kepada Wakil Direktur Administrasi
Umum dan Keuangan
7. Bertanggungjawab mutlak terhadap isi laporan akhir dan SPJ keuangan

Pasal 14
Bagian Pendidikan dan Kerjasama

Bagian Pendidikan dan Kerjasama mempunyai tugas melakukan hal-hal berikut:

1. Mempelajari berkas penawaran kerjasama
2. Menyusun berkas penawaran kerjasama
3. Mereview konsep naskah kerjasama, menyiapkan naskah kerjasama, melakukan
pembahasan terhadap naskah kerjasama
4. Menyiapkan/mengkoordinasikan Draft Nota Kesepahaman (MoU) dengan pihak terkait
sebelum dilakukan penandatanganan
5. Memfasilitasi, menyiapkan, dan melaksanakan acara penandatanganan Nota
Kesepahaman/MoU dan/atau Perjajian Kerjasama (MoA), serta mengecek kembali naskah
yang telah ditandatangani untuk dilengkapi dengan stempel dan penyerahan kepada pihak
mitra kerjasama
6. Mengembangkan dan memelihara sistem informasi dan administrasi pelaksanaan kerjasama
7. Melakukan pengarsipan/penyimpanan semua dokumen Nota Kesepahaman (MoU) dan
Perjanjian Kerjasama (MoA) yang sudah dijalin dengan pihak luar.
8. Melakukan evaluasi administrasi terhadap pelaksanaan kegiatan kerjasama
9. Melakukan/membuat pelaporan data kerjasama yang telah dilaksanakan pada tahun berjalan.

BAB V
SUMBER DAN PENGELOLAAN DANA KERJASAMA

Pasal 15
Sumber Dana

1. Pengesahan
Sumber dana yang berasal dari lembaga pemerintah yang kementeriannya berbeda dengan
kementerian yang menaungi RSGM FKG Usakti, lembaga non pemerintah dan lembaga lain
2. Non Pengesahan
Sumber dana yang berasal dari lembaga pemerintah yang berada dalam satu kementerian
yang menaungi RSGM FKG Usakti

Pasal 16
Pengelolaan Dana Hasil Kegiatan Kerjasama

1. Dana kegiatan hasil kerjasama secara umum masuk ke rekening:

Nama Bank : Bank BNI Cabang Harmoni
Nama Rekning : RSGM FKG USAKTI Nomor Rekening
Nomor Rekening : 0335220255

2. Dana hasil kerjasama tersebut selanjutnya diatur sebagai berikut:

 a. Penanggungjawab kegiatan kerjasama berkewajiban menyerahkan fee institusi sebesar
10% (sepuluh persen) dari besar nilai kontrak untuk PT. MSDTM.
b. Staf yang mendapatkan izin bertugas pada instansi/lembaga lain di luar RSGM FKG
Usakti baik dalam jabatan struktural maupun fungsional berkewajiban menyerahkan fee
institusi kepada RSGM FKG Usakti sebesar 5 – 10% (lima s.d. sepuluh persen) dari gaji
atau tunjangan yang diterima setiap bulan.
c. Dana fee institusi dan dana lain yang diterima oleh RSGM FKG Usakti sebagai hasil dari
kegitan kerjasama digunakan untuk peningkatan kualitas SDM, sarana dan prasarana,
promosi dalam menjalin kerjasama dengan pihak lain, peningkatan kesejahteraan SDM
RSGM FKG Usakti dan juga biaya pengelolaan administrasi kerjasama yang dikelola
secara transparan.
d. Hasil kerjasama baik yang berwujud fisik maupun non fisik seperti konsep, gagasan
rancang bangun, metodologi, hak kekayaan intelektual dan lain lain yang sejenis sejauh
tidak ada ketentuan lain dalam Perjanjian Kerjasama (MoA) yang bersifat operasional
menjadi hak milik dan dikelola RSGM FKG Usakti.
3. Ketua pelaksana kegiatan wajib membuat SPJ Keuangan 100% dari dana yang didapat dari
instansi/lembaga lain (mitra kerja)
4. Pemotongan dana hasil kerjasama tersebut dilaksanakan pada saat pelaksana kegiatan
mengambil dana di Bagian Keuangan RSGM FKG Usakti.

BAB VI
PELANGGARAN TERHADAP KETENTUAN PEDOMAN KERJASAMA

Pasal 17

Apabila terjadi pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan sebagaimana tersebut di atas, sesuai

dengan Pedoman Kerjasama RSGM FKG Usakti, maka dikenakan sanksi berupa:
1. Denda sebesar 10x fee institusi yang harus dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Tidak diberikan izin melakukan kegiatan kerjasama dala kurun waktu 5 tahun
3. Pemutusan kerjasama untuk kegiatan yang sedang berlangsung.

Pasal 18

Apabila kewajiban untuk membayar fee institusi dan denda tidak dilaksanakan, maka akan
dikenakan sanksi pembekuan kegiatan berikutnya dan kegiatan tersebut tidak akan diakui
sebagai kegiatan lembaga RSGM FKG Usakti.

BAB VII
TAHAPAN PELAKSANAAN KERJASAMA

Pasal 19
Tahap Perintisan / Inisiasi Kerjasama
1. Rintisan kerjasama dapat dilakukan oleh individu, kelompok, lembaga lain, unit di
lingkungan RSGM FKG Usakti secara melembaga. Rintisan kerjasama dilaksanakan atas ijin
Kepala Unit, Wakil Direktur.
2. Kepala Unit/Wakil Direktur terkait menyampaikan hasil rintisan kerjasama secara tertulis
(surat menyurat/email) kepada Direktur. Rencana kerjasama yang dinilai layak untuk
dilaksanakan selanjutnya dibahas antar pejabat terkait/berwenang.
3. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan melaporkan hasil pembahasan rencana
kerjasama kepada Direktur. Rencana kerjasama yang telah disetujui Direktur selanjutanya
ditindaklanjuti oleh Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan untuk diteruskan pada tahap
pembuatan draf Naskah Nota Kesepahaman (MoU)
4. Rincian kegiatan pada tahap penjajakan adalah:
a. Melakkukan komunikasi dengan mitra kerja (baik melalui surat menyurat, telepon
maupun email;
b. Menetapkan contact person. Pada tahap ini akan diputuskan apakah kerjasama tersebut
layak atau tidak untuk dilakukan.

Pasal 20
Tahap Penyusunan / Pengesahan / Penandatanganan

Rincina tahapan pengesahan/penandatanganan merupakan rangkaian kegiataan yang diawali

dengan:
1. Penyusunan butir-butir draf naskah Nota Kesepahaman (MoU), dengan melibatkan Tim
yang merintis kerjasama dari unit terkait untuk membahas draf naskah dengan pihak mitra
kerjasama.
2. Apabila keduabelah pihak telah setuju terhadap draf, maka ditindaklanjuti pada tahapan
selanjutnya
3. Pelaksanaan penandatanganan Nota Kesepahaman (MoU)
4. Penandatanganan dilakukan oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk apabila Direktur
berhalangan (dengan hanya membubuhkan paraf). Penandatanganan dilakukan pada waktu
dan tempat yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
5. Apabila pelaksanaan penandatanganan Nota Kesepahaman (MoU) kedua belah pihak tidak
dapat dilaksanakan dalam sebuah kegiatan resmi, maka dapat dilakukan oleh masing-
masing pihak.

Pasal 21
Tahap Tindak Lanjut dan Pelaksanaan Kerjasama

Tahap tindak lanjut kerjasama merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan setelah
penandatanganan Nota Kesepahaman (MoU), sehingga kegiatan kerjasama dapat terlaksana
dan mencapai tujuan sesuai dengan kesepakatan.
1. Unit kerja dapat melakukan komunikasi dengan Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan,
jika berminat untuk melakukan kerjasama sesuai dengan MoU yang telah ada.
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan menindaklanjuti dengan Perjanjian Kerjasama
(MoA) yang dokumennya terpisah dari MoU
3. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan membentuk/menunjuk tim pelaksana kegiatan
kerjasama

Pasal 22
 Tahap Monitoring dan Evaluasi Kerjasama

Pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi, maka dibentuk Tim Monitoring dan Evaluasi
(Monev) dengan tahapan sebagai berikut:
1. Penerbitan SK Direktur terhadap Tim Monitoring dan Evaluasi Kerjasama yang ditunjuk oleh
berbagai unit di lingkungan RSGM FKG Usakti.
2. Tim monitoring dan Evaluasi Kerjasaa melibatkan SPI, dan tim koordinator kerjasama yang
terdiri dari Pengarah, Penanggungjawab, Ketua Pelaksana, Sekretars dan Anggota.
3. Penanggungjawab kegiatan dalam hal ini adalah Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
4. Penanggungjawab bersama tim monev dan tim pelaksana melaksanakan rapat awal untuk
setiap awal kegiatan menyusun poin-poin yang harus dilaksanakan dalam melaksanakan
monitoring dan evaluasi kerjasama
5. Tim monev melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap berbagai kegiatan kerjasama di
lingkungan RSGM FKG Usakti berdasarkan instrumen monitoring dan evaluasi yang ada.
6. Pada setiap akhir monitoring dan evaluasi, dibuatkan berita acara dan laporan
7. Ketua pelaksana pada akhir kegiatan membuat laporan dan mempertanggungjawabkan.

Pasal 23
Tahap Pengukuran Kepuasan Mitra Kerjasama

Tahapan ini dilaksanakan untuk mengetahui sejauh mana kerjasama yang dilakukan di
lingkungan RSGM FKG Usakti berjalan dengan baik, dan dimaksudkan untuk mengetahui apakah
keinginan dan harapan pelanggan sudah terpenuhi sesuai dengan syarat yang telah ditetapkna.
Pengukuran kepuaasan mitar kerjasama bertujuan untuk menjadi pedoman bagi penanganan
dan tindak lanjut keluhan pelanggan terkait dengan pelayanan yag diberikan oleh Wakil Direktur
Administrasi dan Keuangan, disamping itu juga untuk meningkatkan pelaksanaan kerjasaa
dengan berbagai pihak. Tata cara pelaksanaan Pengukuran Kepuasan Pelanggan adalah sebagai
berikut:
1. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan bersama Kepala Kepala Tata Usaha menyiapkan
kuisioner yang terdiri dari berbagai pertanyaan yang dijadikan alat untuk mengukur
kepuasan pelanggan (mitra kerjasama)
2. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan menyebarkan kuisioner secara langsung atau
melalui surat kepada mitra kerjasama
3. Kuisioner yang disebarkan keberbagai pihak, selanjutnya dikumpulkan kembali untuk
dilakukan analisis
4. Hasil analisis terhadap pengukuran kepuasan pelanggan dibuatkan dalam bentuk tabulasi
5. Evaluasi terhadap kepuasan pelanggan dilaksanakan minimal satu tahun sekali
6. Hasil analisis tersebut dijadikan acuan terhadap berbagai kegiatan kerjasaa dengan
berbagai pihak.

Pasal 24
 Tahap Pengembangan atau Pemutusan Kerjasama

1. Kerjasama antara RSGM FKG Usakti dengan mitra kerjasama dapat diperpanjang kembali
berdasarkan hasil evaluasi. Apabila dinyatakan layak, maka pengembangan kerjasama dapat
diteruskan pada periode selanjutnya.
2. Pemutusan kerjasama dapat dilakukan kedua belah pihak atau oleh salah satu pihak jika
terjadi penyimpangan terhadap hal-hal yang telah disepakati bersama. Pemutusan
kerjasama dilakukan setelah kedua belah pihak melakukan negosiasi terhadap kerjasama
yang telah dilaksanakan.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 25

Poin-poin yang terdapat dalam format Nota Kesepahaman (Mou) dan Perjanjian Kerjasama
(MoA) adalah sebagai berikut:
1. Logo pihak pertama dan pihak kedua berada sejajar pada bagian atas kop perjanjian
kerjasama
2. Judul naskah adalah Nota Kespahaman untuk Bahasa Indonesia, dan Memorandum of
Understanding (MoU) untuk Bahasa Inggris
3. Untuk pelaksanaan kerjasama teknis judulnya adalah Perjanjian Kerjasama untuk Bahasa
Indonesia dan Memorandum of Agreement (MoA) untuk Bahasa Inggris.
4. Nama lembaga, adalah pihak RSGM FKG Usakti dengan nama lembaga Pihak Mitra Kerjasama
5. Nomor adalah Nomor naskah Nota Kesepahaman kedua belah pihak
6. Pernyataan tentang Kesepahaman/kesepakatan antara kedua belah pihak yang melakukan
kerjasama
7. Pernyataan tentang Perjanjian Kerjasama adalah mengacu kepada Nota
Kesepahaman/MoU kedua belah pihak
8. Pasal-pasal yang termaktub dalam Nota Kesepahaman (MoU) kedua belah pihak dan
ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerjasama (MoA)
9. Bentuk Notta Kesepahaman (MoU) dan Perjanjian Kerjasama (MoA) dapat dilihat pada
lampiran
10. Nota Kesepahaman (MoU) yang telah selesai, pada tahapan pelaksanaan
penandatanganan, sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diberi paraf oleh para Wakil
Direktur dan kepala unit terkait.
 BAB IX
PENUTUP

Pasal 26

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan
ditinjau dan diubah kembali sebagaimana mestinya apabila ternyata dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

RSGM FKG Usakti

Direktur,

drg. Marta Juslily, MBA

 Flowchart Pelaksanaan Kerjasama RSGM FKG Usakt

Lampiran 2 Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti

Nomor : 004/SK/Dir/RSGM/FKG-Usakti/II/2018
Rencana Kerjasama
Tanggal : Februari 2018
(Individu, Kelompok, Unit Perihal : Petunjuk Pelaksanaan Kerjasama RSGM FKG Usakti
Fakultas, Lembaga Lain)

Wadir.Adm.Umum
dan keuangan
melakukan seleksi
Rencana Pelaksanaan
Kerjasama

Tidak Layak Layak

Membuat Draft
Naskah MoU

Draft MoU telah

disetujui

Penandatanganan MoU oleh

Direktur atau Pejabat yang Membentuk Tim Teknis
ditunjuk dengan Mitra untuk menindaklanjuti
Kerjasama Pelaksanaan Kerjasama
Pembentukan Tim Pelaksanaan Monitoring Pengukuran
Pelaksanaan Pembentukan Tim Monev Kerjasama dan Evaluasi terhadap Keputusan Pelanggan (Mitra
Kerjasama Monitoring dan
Kegiatan Kerjasama di Kerjasama) Menggunakan
Evaluasi Kerjasama
RSGM Kuestioner

Laporan Hasil
dievaluasi Tim
Kerjasama

Pemutusan Pengembalian
Kerjasama Kerjasama

Kembali ke
Proses Awal
 Lampiran 2
Diagram Alur Pencairan Dana Kerjasama

Mulai

Koordinator/ Ketua Tim Surat Pengajuan Pencairan Dana

Pelaksana Surat Kemajuan Pekerjaan Peneliti

Pembantu Rektor bidang

Perencanaan dan Kerjasama
(PR IV)

Rektor

Pembantu Rektor Bidang

Umum dan Keuangan (PR II)

Kepala Biro Administrasi

Umum dan Keuangan

Kabag Keuangan Kasubag Dana

Masyarakat
Bendahara

Surat Pemindahbukuan Pemegang Uang Muka Kegiatan

Rekening/ PUMK (PR IV)
Transfer Dana