Elemen Penilaian PMKP 1 SKOR

Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP 10

membentuk komite/tim PMKP atau atau bentuk -
bentuk organisasi lainnya organisasi lainnya lengkap dengan 0
untuk mengelola kegiatan sesuai uraian tugas
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg ada
di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10
penanggung jawab data di penanggung jawab -
masingmasing unit kerja. (R) data di masing-masing unit kerja 0
oleh Direktur RS
Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10
atau bentuk organisasi lainnya dan PMKP dan 5
penanggung jawab data telah dilatih W penanggungjawab data 0
dan kompeten. (D)  Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data
Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan 10
lainnya telah melaksanakan W komite/tim PMKP 5
kegiatannya. (D,W) Komite/Tim PMKP 0

Elemen Penilaian PMKP 2 SKOR

Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10
peningkatan mutu dan keselamatan -
pasien sesuai dengan referensi 0
terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)
RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi 10
dipergunakan untuk meningkatkan pendidikan 5
mutu asuhan klinis dan proses 0
kegiatan manajemen yang lebih baik, W Komite/Tim PMKP
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud
tujuan untuk rumah sakit pendidikan
dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi 10
keperawatan mempunyai referensi asuhan klinis 5
peningkatan mutu asuhan klinis Terkini 0
terkini. (D,W)
W 􀁸 Komite medis
􀁸 Komite keperawatan
Elemen Penilaian PMKP 2.1 SKOR
Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen 10
sistem manajemen data program data yang -
PMKP yang terintegrasi meliputi data Terintegrasi 0
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)
Rumah sakit menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem 10
fasilitas dan dukungan lain untuk manajemen data 5
menerapkan sistem elektronik di RS contoh SISMADAK 0
manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di O Lihat hardware dan software sistem
rumah sakit. (D,O,W) manajemen
data dan teknologi yang digunakan
(elektronik)

W 􀁸 Staf IT
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Komite PPI
􀁸 Penanggung jawab data
Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program 10
PMKP yang meliputi data a) sampai PMKP 5
dengan f) dimaksud dan 0
tujuan. (D,O) O Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP
dan integrasinya
Elemen Penilaian PMKP 3 SKOR
RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 10
PMKP yang diberikan oleh PMKP -
narasumber yang kompeten (R) 0
Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10
komite medis dan komite PMKP oleh 5
keperawatan telah mengikuti narasumber yang kompeten 0
pelatihan PMKP (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pimpinan RS,
komite medis dan komite
keperawatan

W 􀁸 Pimpinan di RS
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Komite medis
􀁸 Komite keperawatan
􀁸 Diklat
Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10
pengumpulan, analisa dan validasi PMKP oleh 5
data telah mengikuti pelatihan PMKP narasumber yang kompeten 0
khususnya tentang sistem 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
manajemen data (D,W) penanggung
jawab data unit kerja

W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Staf unit
􀁸 Penanggung jawab data unit
kerja

Elemen Penilaian PMKP 4 SKOR

Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10
keselamatan pasien atau bentuk membahas pemilihan 5
organisasi lainnya memfasilitasi dan penetapan prioritas program 0
pemilihan prioritas pengukuranPMKP yang
pelayanan klinis yang akan
dihadiri oleh Direktur RS, para
dievaluasi (D,W) pimpinan RS dan
Komite/Tim PMKP
W 􀁸 Direktur
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit pelayanan
􀁸 Komite/Tim PMKP
Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi 10
keselamatan pasien atau bentuk komite/tim PMKP 5
organisasi lainnya melakukan dengan para kepala unit pelayanan 0
koordinasi dan integrasi kegiatan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W) dan
pelaporannya
W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit pelayanan
Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang 5
organisasi lainnya melaksanakan supervisi dalam 0
supervisi terhadap progres bentuk ceklis dan hasil terhadap
pengumpulan data sesuai yang W progres
direncanakan. (D,W) pengumpulan data oleh Komite/tim
PMKP
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Penanggung jawab data unit
kerja
Elemen Penilaian PMKP 5 SKOR
Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10
dengan para kepala bidang/divisi penetapan 5
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu 0
prioritas pengukuran mutu pelayanan
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut
D Bukti daftar indikator area klinis 10
ditetapkan pengukuran mutu dengan W 􀁸 Direktur -
menggunakan indikator 􀁸 Kepala bidang/divisi 0
area klinis. (D,W) 􀁸 Komite/Tim PMKP
Berdasarkan prioritas tersebut
D Bukti daftar indikator area 10
ditetapkan pengukuran mutu dengan W manajemen -
menggunakan indikator 􀁸 Direktur 0
area manajemen. (D,W) 􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Komite/Tim PMKP
Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10
ditetapkan pengukuran mutu dng keselamatan pasien -
menggunakan indikator sasaran W 􀁸 Direktur 0
keselamatan pasien. (D,W) 􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Komite/Tim PMKP

Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada 10
dilengkapi dengan profil indikator di EP 2, 3, dan 4 5
yang meliputi a) sampai m) dimaksud 0
dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10
PMKP melakukan supervisi terhadap 2) Bukti pelaksanaan tentang 5
proses pengumpulan data. (D,W) supervisi dalam 0
bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres
pengumpulan data oleh Komite/tim
PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W 􀁸 Direktur
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Staf pengumpul data

Elemen Penilaian PMKP 5 SKOR

Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan 10
pelayanan kedokteran dengan praktik klinis, -
panduan praktik klinis, alur klinis atau alur klinis atau protokol 0
protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10
adanya perbaikan variasi dalam lima W 􀁸 Komite/Tim PMKP 5
fokus area pada pemberian 􀁸 Komite medis 0
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit 10
audit klinis dan atau audit medis medis 5
pada panduan praktik klinis /alur W 􀁸 Komite/Tim PMKP 0
klinis prioritas di tingkat rumah sakit 􀁸 Komite medis
(D,W)
Elemen Penilaian PMKP 6 SKOR
Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10
tentang pengukuran mutu dan cara indikator mutu -
pemilihan indikator mutu di unit kerja unit 0
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10
melakukan telah memilih dan kerja dan unit 5
menetapkan indikator mutu unit (lihat pelayanan 0
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Unit kerja
􀁸 Unit pelayanan
Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti tentang profil setiap indikator 10
melakukan telah memilih dan mutu di EP 2 5
menetapkan indikator mutu unit (lihat W 􀁸 Komite/Tim PMKP 0
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 􀁸 Unit kerja
􀁸 Unit pelayanan
Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10
proses pengumpulan data dan pelaporan data 5
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0

Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10

supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan 5
pengumpulan data dan pelaporan hasil terhadap 0
serta melakukan perbaikan mutu progres pengumpulan data dan
berdasarkan hasil capaian indikator tindak
mutu (D,W) lanjutnya
W 􀁸 Kepala unit pelayanan
􀁸 Penanggung jawab data unit
kerja

Elemen Penilaian PMKP 7 SKOR

RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10
manajemen data yang meliputi a) termasuk keamanan, kerahasiaan -
sampai dengan c) yang ada di data internal dan eksternal serta 0
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP benchmark data
2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10
organisasi lainnya melakukan Komite/Tim PMKP 5
koordinasi dengan unit pelayanan dengan unit pelayanan dalam 0
dalam pengumpulan data (D,W) pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya
W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Unit pelayanan
􀁸 Penanggungjawab data unit
kerja
􀁸 IT
RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10
data dan informasi untuk mendukung informasi yang 5
asuhan pasien, manajemen RS, meliputi indikator area klinis, 0
pengkajian praktik profesional serta manajemen, sasaran
program PMKP secara menyeluruh keselamatan pasien, insiden
(D,W) keselamatan pasien,
dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Komite medis
􀁸 Penanggungjawab data unit
kerja
Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10
disampaikan kepada badan diluar RS 5
sesuai peraturan dan perundangan- W Komite/Tim PMKP 0
undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang 10
database ekternal dengan menjamin benchmark (tolok ukur) data 5
keamanan dan kerahasiaan (D,W) W 􀁸 Direktur 0
􀁸 Komite/Tim PMKP

Elemen Penilaian PMKP 7.1 SKOR

RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10
analisis data yang meliputi a) sampai -
dengan b) yang ada di maksud dan 0
tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10
data, analisis dan menyediakan rencana 5
informasi yang berguna untuk perbaikannya 0
mengidentifikasi kebutuhan untuk W 􀁸 Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W) 􀁸 Penanggungjawab data unit
􀁸 Staf SIM-RS

Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10

menggunakan metode dan teknik2 menggunakan metode 5
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) dan teknik-teknik statistik 0
W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Penanggungjawab data unit
Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10
melakukan perbadingan dari waktu data meliputi: 5
ke waktu di dalam RS, 1) Trend analysis 0
dengan melakukan perbandingan 2) Perbandingan dengan data
database eksternal dari RS sejenis eksternal atau RS
atau data nasional/internasional, dan lain
melakukan perbandingan dengan 3) Perbandingan dengan standar
standar dan praktik terbaik 4) Perbandingan dengan praktik
berdasarkan referensi terkini (D,W) terbaik
W 􀁸 Direktur
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit pelayanan
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Penanggungjawab data unit
Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim 10
komite/tim PMKP dan penanggung PMKP dan 5
jawab data di unit pelayanan/kerja penanggung jawab data unit dan 0
sudah mempunyai pengalaman, pengalaman kerja
pengetahuan dan keterampilan yang W 􀁸 Komite/Tim PMKP
tepat sehingga dapat berpartisipasi 􀁸 Penanggungjawab data unit
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10
kepada Direktur, para kepala disampaikan 5
bidang/divisi dan kepala unit untuk kepada Direktur, kepala bidang dan 0
ditindaklanjuti. (D,W) kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W 􀁸 Direktur/kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit
􀁸 Komite/Tim PMKP

Elemen Penilaian PMKP 7.2 SKOR

Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10
organisasi lainnya telah PMKP prioritas -
mengumpulkan dan menganalisis 0
data program PMKP prioritas yang W Komite/Tim PMKP
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10
menindaklanjuti hasil analisis data W 􀁸 Direktur 5
yang meliputi a) sampai d) yang ada 􀁸 Kepala bidang/divisi 0
dimaksud dan tujuan (D,W) 􀁸 Kepala unit pelayanan
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Penanggungjawab data unit
Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan 10
telah menghasilkan perbaikan di prioritas kegiatan 5
rumah sakit secara keseluruhan W PMKP RS 0
(D,W) Komite/Tim PMKP
Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas 5
penggunaan sumber daya (D,W) W kegiatan PMKP RS 0
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Bagian keuangan/ billing
􀁸 Staf SIM-RS

Elemen Penilaian PMKP 8 SKOR

Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10
validasi data sesuai dengan a) termasuk validasi data -
sampai c) yang ada di maksud dan 0
tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10
validasi data pada pengukuran mutu W Komite/Tim PMKP 5
area klinik yang baru dan bila 0
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data 10
data yang akan dipublikasikan di web yang dipublikasikan 5
site atau media lainnya termasuk W Komite/Tim PMKP 0
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10
perbaikan berdasarkan hasil validasi 5
data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0
Elemen Penilaian PMKP 9 SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10
sistem pelaporan insiden internal dan insiden keselamatan pasien internal -
eksternal sesuai peraturan dan eksternal (Komite Nasional 0
perundang-undangan yang meliputi Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan DBukti tentang laporan insiden 10
insiden keselamatan pasien (D,W) keselamatan pasien 5
Wpaling lambat 2x24 jam 0
􀁸 Kepala unit kerja
􀁸 Komite/Tim PMKP
Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10
pelaporan kejadian dan pengukuran laporan dan 5
mutu agar solusi dan perbaikan yang analisa data laporan insiden dengan 0
dilakukan terintegrasi. (D,W) W PMKP dan
perbaikannya

Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik
dan bila ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W)
(Lihat juga TKRS 4.1)
Komite/Tim PMKP/Tim
KPRS/Komite PPI/K3RS
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak 10
lanjut insiden 5
keselamatan pasien setiap 6 bulan 0
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel
kepada
representasi pemilik paling lambat
2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel
kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
W 􀁸 Representasi pemilik
􀁸 Direktur
􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10

insiden IKP kpd Komite Nasional pasien 5
Keselamatan Pasien sesuai khususnya sentinel kepada Komite 0
peraturan perundang-undangan. (D, Nasional
W) Keselamatan Pasien paling lambat
2x24 jam
W 􀁸 Direktur
􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Elemen Penilaian PMKP 9.1 SKOR

Pimpinan rumah sakit menetapkan R
regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang - kurangnya,
seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP
9 EP1) (R)
Regulasi tentang jenis kejadian 10
sentinel dalam sistem pelaporan -
insiden keselamatan pasien 0
internal dan eksternal
Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10
RCA/AAM setiap ada kejadian melewati 45 5
sentinel di RS dan tidak melewati hari dari waktu terjadinya kejadian 0
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberitahu ttg W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
adanya kejadian. (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut 10
pelaksanaan langkah-langkah sesuai RCA/AAMyang telah 5
hasil AAM/RCA. (D,O,W) dilaksanakan 0
Lihat pelaksanaan dari rencana
tindak lanjut
W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
􀁸 Kepala unit pelayanan

Elemen Penilaian PMKP 9.2 SKOR

Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10
jenis kejadian yang tidak diharapkan, sistem pelaporan -
proses pelaporan dan analisisnya insiden keselamatan pasien internal 0
(Lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) dan eksternal
Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10
dikonfirmasi, jika sesuai yang insiden 5
didefinisikan untuk rumah sakit, W 􀁸 DPJP/PPJA 0
sudah dianalisis (lihat juga PAP.3.3). 􀁸 Petugas bank
(D,W) darah/laboratorium
􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10
samping obat (adverse drug event) insiden 5
jika sesuai dan sebagaimana yang W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
didefinisikan oleh RS, sudah 􀁸 DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W) 􀁸 Farmasi
Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10
(medication error) yang signifikan jika insiden 5
sesuai & sebagai mana yg W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
didefinisikan oleh RS, sudah 􀁸 DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). 􀁸 Farmasi
(D,W)
Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10
(discrepancy) antara diagnosis insiden 5
praoperasi dan diagnosis W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat 􀁸 DPJP/PPJA/Kepala instalasi
juga PAB.7.2) (D,W) bedah
􀁸 Komite medis
􀁸 KSM bedah
Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10
samping selama sedasi moderat atau insiden 5
mendalam dan pemakaian anestesi W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 􀁸 DPJP/PPJA
dan PAB .5) (D,W) 􀁸 KSM anestesi
Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis 10
oleh rumah sakit sesuai dengan f) kejadian lainnya 5
yang ada di maksud dan tujuan W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
sudah dianalisis.(D,W) 􀁸 DPJP/PPJA

Elemen Penilaian PMKP 9.3 SKOR

Rumah sakit menetapkan definisi, R
Regulasi tentang definisi dan jenis 10
jenis yang dilaporkan dan sistemKNC dan KTC -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat
dalam sistem pelaporan insiden 0
juga PMKP 9 EP 1) (R) keselamatan
pasien internal dan eksternal
Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10
(D,W) KTC 5
W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
􀁸 DPJP/PPJA
􀁸 Kepala unit terkait
􀁸 Farmasi

Elemen Penilaian PMKP 10 SKOR

Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya 10
budaya keselamatan (lihat juga keselamatan RS -
TKRS 13) (R) 0
Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10
melaksanakan pengukuran budaya keselamatan RS 5
keselamatan. (D,W) W 􀁸 Direktur 0
􀁸 Komite/Tim PMKP

Elemen Penilaian PMKP 11 SKOR

Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan 10
perbaikan terhadap mutu dan mutu dari hasil 5
keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu. 0
capaian mutu (D,W) W 􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit
Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10
coba rencana perbaikan terhadap perbaikan 5
mutu dan keselamatan pasien W 􀁸 Komite/Tim PMKP 0
(D,W) 􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit
Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10
menerapkan/melaksanakan rencana W 􀁸 Komite/Tim PMKP 5
perbaikan terhadap mutu dan 􀁸 Kepala bidang/divisi 0
keselamatan pasien (D,W) 􀁸 Kepala unit
Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah 10
bahwa perbaikan bersifat efektif dan tercapai 5
berkesinambungan (Lihat juga W 􀁸 Komite/Tim PMKP 0
TKRS 11, EP 2) (D,W) 􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit
Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10
regulasi yang diperlukan dalam W 􀁸 Komite/Tim PMKP 5
membuat rencana , melaksanakan 􀁸 Kepala bidang/divisi 0
dan mempertahankan perbaikan 􀁸 Kepala unit
(D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan 10
didokumentasikan dan dijadikan mutu 5
laporan PMKP (D,W) W 􀁸 Komite/Tim PMKP 0
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit

Elemen Penilaian PMKP 12 SKOR

Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko 10
manajemen risiko rumah sakit yang RS -
meliputi 1) sampai dengan 6) yang 0
ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di tingkat RS
10
di tingkat rumah sakit yang sekurang- 5
kurangnya meliputi risiko yang ada di W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ 0
a) sampai f) yang ada pada maksud manajemen risiko/Kepala unit
dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi D
Bukti tentang strategi pengurangan 10
untuk mengurangi risiko yang ada di risiko di tingkat RS 5
a) sampai dengan f). 0
(D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK 10
melakukan failure mode effect RS 5
analysis (analisis efek modus W 􀁸 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ 0
kegagalan) setahun sekali pada manajemen
proses berisiko tinggi yang risiko
diprioritaskan. (D,W) 􀁸 Tim FMEA
Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10
tindak lanjut hasil analisa modus FMEA /AEMK 5
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) RS, penerapan redisain (desain 0
baru) dan
monitoringnya
W 􀁸 Direktur
􀁸 Kepala bidang/divisi
􀁸 Kepala unit pelayanan
􀁸 Komite/Tim PMKP
􀁸 Penanggungjawab data unit
􀁸 Komite medis