SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi :
Alamat Lengkap :
Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Lampung Timur
Bendahara :

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. lahir :
3. NIP. :
4. NIK :
5. NPWP :
6. Pangkat / Golongan (ruang) : /( )
7. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
9. Kebangsaan : Indonesia
10. Alamat Lengkap
a) Jalan :
b) RT/RW :
c) Desa(Kelurahan) :
d) Kecamatan :
e) Kota :
11. Pendidikan ,Tahun Lulus : ( )
12. Agama :
13. T.M.T CPNS & PNS :01 Maret 2019
14. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
15. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
16. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No.30 Tahun 2015
a) Gaji Pokok : Rp.
b) Besar Penghasilan : Rp.
17. Jabatan Struktural/Fungsional :-
18. Jumlah Keluarga tertanggung :
19. S.K Terakhir yang dimiliki : CPNS Gol : ( )
20. a. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Nama Istri/Suami/ Tempat
No Sekolah/sudah/ (Tertunjang/tidak
Anak Lahir Lahir Perkawinan
belum tertunjang
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengambalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.

Sukadana, 25 Maret 2019

Mengetahui;
Kepala Badan/Kepala Dinas/Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,
,

(NAMA) (NAMA)
NIP. NIP.

Catatan
1. Setiap KP4 melampirkan Fotokopy, Surat Nikah, Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran Anak
2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan surat keterangan kuliah