FORMULIR PENGISIAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

INFORMASI TENTANG IDENTITAS DIRI PEMEGANG SKPI

Nama : WA ODE INTAN SARI Tahun Masuk : 2015
tempat dan : Masohi, 27 Juni 1996 Tahun Lulus : 2018
tanggal lahir
NIM : 1514.15401.1047 Nomor Ijazah : Tidak diisi

Program Studi DIII Kebidanan Gelar : Tidak diisi

PENGHARGAAN/PEMENANG KEJUARAAN DAN SERTIFIKAT KEAHLIAN
(Tuliskan Penghargaan dan sertifikat kejuaraan yang pernah di dapat dan sertifikat kehlian baik sesuai bidang keahlian atau diluar bidang
keahlian selama menjadi mahasiswa STIKES Widyagama Husada)
Isian ini harus dilengkapi dengan bukti fisik berupa, sertifikat, Surat Keputusan, Surat tugas, piagam penghargaan lengkap beserta tanggal dan
penyelenggara kompetisi)

PENGALAMAN BERORGANISASI
(Tuliskan pengalaman berorganisasi baik internal maupun eksternal selama menjadi mahasiswa STIKES Widyagama Husada)
Isian ini harus dilengkapi dengan bukti fisik berupa, sertifikat, Surat Keputusan, Surat tugas, piagam penghargaan lengkap beserta masa
jabatan dan jabatan dalam organisasi)

KEGIATAN MAGANG
(Tuliskan kegiatan magang yang pernah diikuti selama menjadi mahasiswa STIKES Widyagama Husada)
Isian ini harus dilengkapi dengan bukti fisik berupa, sertifikat, Surat Keputusan, Surat tugas, piagam penghargaan lengkap beserta tanggal dan
tempat magang)

SEMINAR/PELATIHAN/PENDIDIKAN KARAKTER
(Tuliskan Keikutsertaan dalam kegiatan seminar, pelatihan dan pendidikan karakter baik internal maupun ekaternal selama menjadi
mahasiswa STIKES Widyagama Husada)
Isian ini harus dilengkapi dengan bukti fisik berupa, sertifikat, Surat Keputusan, Surat tugas, piagam penghargaan lengkap beserta tanggal dan
penyelenggara seminar/pelatiham/pendidikan karakter)

Malang,......,...............20
Mahasiswa,

(....................................)