LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 36 TAHUN DENGAN F. 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Pembimbing:
dr. Setyowati R., Sp.KJ

Oleh:
Ammar Lukman M 012116326
Fahmi Henggar P 012116385
Giri Yurista 012116401
Ahmad Jazmi B 30101206577

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
- Nama : Tn. S
- Umur : 36 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Buruh Toko Besi
- Alamat : Gilingan, Surakarta
- Status perkawinan : Belum menikah
- Tanggal pemeriksaan : 7 November 2016
- Bangsal : Puntadewa

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (aloanamnesis):
- Autoanamnesis dilakukan di bangsal Puntadewa RSJD Surakarta pada
tanggal 7 November 2016.

A. Keluhan Utama
Mengamuk dan membanting barang
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancarai pada tanggal 7 November 2016 di bangsal
Puntadewa RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju berwarna biru
seragam RSJD, rambut rapi, perawatan diri cukup dan dilakukan
sendiri tanpa bantuan. Penampilan pasien sesuai umur. Saat diajak
berbicara, pasien dapat memperkenalkan diri sebagai Tn. S berusia 36
tahun. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume suara yang cukup,

1
 bicara spontan, intonasi dan artikulasi jelas. Pasien mengaku datang
diantar oleh ibunya ke RSJD karena menendang mobil dan motor .Saat
ditanya kenapa suka menendang mobil dan motor pasien mengaku
mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk melakukan itu dalam
rangka melawan setan dan iblis. Pasien mengaku mendapat wangsit
dari Allah untuk melengkapi firmannya dengan cara ia diutus sebagai
nabi/pastur/romo ke dunia untuk melawan setan dan iblis. Dia
meyakini bahwa dirinya adalah pangeran illahi. Dia menyakini bahwa
Allah itu adalah seorang perempuan dan seorang bidadari. Dia sangat
meyakini hal tersebut dan telah membuat perjanjian dengan Allah
untuk melawan setan dan iblis dan apabila telah melaksanakan
tugasnya dia akan mendapat surga. Pasien juga mengaku mendapat
bisikan yang menyuruhnya menendang mobil dan motor serta pergi ke
tempat gelap dan sepi untuk melawan setan dan iblis disana.
Bisikannya berupa suara perempuan. Pasien juga mengaku pikirannya
seperti dikendalikan oleh sesuatu yang tidak jelas untuk melakukan
hal-hal tersebut. Pasien mengaku sadar dalam melakukan hal-hal
tersebut dan tahu hal- hal tersebut tidak dapat diterima orang lain
tetapi dia tetap harus melakukannya. Pasien mengatakan bekerja di
toselama toko besi tahun. Pasien sudah 2 kali dirawat di RSJD
Surakarta, pertama kali dirawat pada tahun 2007. Pasien mengatakan
selama ini kontrol rutin. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah anak
pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama
orangtua dan adiknya.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien Ny. M mengatakan
bahwa pasien dibawa ke RSJD karena suka menendang dan motor tanpa
tujuan yang jelas. Pasien juga sering pergi ke tempat yang sepi dan gelap
seperti kuburan. Saat ditanya kenapa dia melakukan hal-hal tersebut

2
 pasien mengaku mendapat bisikan yang menyuruhnya melakukan hal
tersebut karena itu merupakan salah satu cara melawan setan dan iblis.
Pasien pernah dirawat 2 kali pada 2007 dan 20012 dengan keluhan yang
sama.
Ibu pasien mengatakan pasien adalah anak kedua dari dua
bersaudara. Pasien dapat makan dan mandi sendiri tanpa disuruh. Pasien
rutin kontrol dan minum obat, tetapi saat merasa sudah sehat pasien
tidak mau kontrol dan minum obat lagi. Pasien tidak pernah mencederai
diri sendiri maupun orang lain. Berdasarkan sepengetahuan ibu pasien,
pasien tidak pernah merokok, minum-minuman keras, dan menggunakan
narkoba.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 2 kali dengan
keluhan serupa sebelumnya. Pertama kali masuk rumah sakit jiwa
pada tahun 2007 dengan keluhan sering menendang mobil dan motor..

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : disangkal.
- Riwayat cedera kepala : disangkal.
- Riwayat asma : disangkal.
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat alergi : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.
- Riwayat alkohol : disangkal.
- Riwayat merokok : disangkal.
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

3
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Lahir spontan ,
ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan. Pasien lahir sehat dan
tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami
sakit saat mengandung pasien.

2. Masa Anak Awal (0 - 3 Tahun)

Pasien tumbuh kembang sesuai anak seusianya, tidak ada
keterlambatan ataupun gangguan tumbuh kembang lainnya. Pasien
terlihat aktif.

3. Masa Anak Pertengahan (4 - 11 Tahun)

Pasien dapat berinteraksi dengan baik dan memiliki banyak teman,

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga sekitar rumah

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di toko besi selama 2 tahun.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
c. Agama
Pasien beragama islam
d. Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dan bersosialisasi dengan teman-temannya
dengan baik.
e. Riwayat Kemiliteran dan Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan pelanggaran hukum.

4
 f. Riwayat Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal di RSJD, sebelumnya pasien tinggal bersama
orang tua dan adiknya.
g. Riwayat Keluarga
Tidak ada di keluarga dengan gangguan kejiwaan.
h. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar menunjukkan pasien.
: meninggal.

III. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 7 November 2016)

a. Penampilan umum
1. Penampilan : seorang laki-laki, 36 tahun,
sesuai umur, perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan : spontan, volume cukup, intonasi
cukup, artikulasi jelas
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif
4. Sikap dengan pemeriksa : kooperatif

b. Kesadaran
1. Kuantitatif : kompos mentis.

5
 2. Kualitatif : berubah.

c. Pembicaraan
1. Kuantitatif : cukup bicara
2. Kualitatif : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : eutimik
2. Afek : normoafek
3. Empati : tidak dapat diraba rasa
4. Keserasian : serasi

e. Pikiran
1. Bentuk pikiran : non realistik.
2. Isi pikiran : waham kebesaran, delution of control
3. Arus pikiran :
 Kuantitas : cukup
 kualitatif : kohoren

f. Persepsi
1. Halusinasi :
 Auditorik (+)
 Visual (-)
 Olfactoric (-)
 Gustatorik (-)
 Taktil (-)

2. Ilusi : tidak didapatkan.

 Auditorik (-)
 Visual (-)

6
  Olfactoric (-)
 Gustatorik (-)

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada
g. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik.
b. Tempat : baik.
c. Waktu : baik.
d. Situasi : baik.
2. Daya Ingat
a. Daya ingat segera : baik.
b. Daya ingat jangka pendek : baik.
c. Daya ingat jangka panjang : baik.
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
Baik.
4. Kemampuan Visuospasial
Baik.
5. Pikiran Abstrak
Baik.
6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Tidak terganggu.
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik.

h. Pengendalian Impuls
Dapat mengendalikan impuls
i. Tilikan
Derajat 4

7
 j. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus
a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 86 x/menit,
suhu: 36,5 oC, respirasi: 18 x/menit.
c. Kepala : dalam batas normal.
d. Leher : dalam batas normal.
e. Thorak : dalam batas normal.
f. Abdomen : dalam batas normal.
g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b. Fungsi luhur : baik.
c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.
d. Fungsi sensorik : N N
N N

e. Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5 5 N N + + - -
5 5 N N + + - -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 36 tahun, pendidikan terakhir SD datang ke RSJD
diantar oleh ibunya karena menendang mobil dan motor. Pasien pernah

8
 masuk rumah sakit jiwa sebanyak 2 kali, yang pertama pada tahun 2007
dengan keluhan yang sama. Pasien rutin kontrol dan minum obat, tetapi
saat merasa sudah sehat pasien tidak mau kontrol dan minum obat lagi.
Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat keluarga yang sakit seperti ini
atau menderita penyakit kejiwaan. Dari pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. Hasil pemeriksaaan status
mentalis didapatkan: seorang laki-laki, usia 36 tahun, tampak sesuai umur,
perawatan diri baik. Psikomotor normoaktif, Kesadaran kuantitas kompos
mentis, kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume
cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan penuh
percaya diri. Mood euthimik, afek normoafek, empati tidak dapat
dirabarasakan dan serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran waham
kebesaran dan delution of control, arus pikir koheren. Didapatkan
halusinasi auditorik. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita
terganggu. Tilikan derajat 4.

Daftar masalah:
a. Organobiologi : tidak ada
b. Psikologi :
 Gangguan kesadaran kualitatif.
 Gangguan persepsi halusinasi auditoric
 Gangguan proses pikir (bentuk non realistic, isi waham
kebesaran, delusion of control)
 Gangguan tilikan diri derajat 4.

L. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

9
 Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala
psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai
umur, perawatan diri baik, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif
berubah. Pasien menjawab dengan spontan, relevan, volume cukup,
intonasi cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan percaya diri.
Didapatkan halusinasi auditorik Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran
waham kebesaran dan delution of control, arus pikir koheren. Daya nilai
sosial terganggu, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 4. Dapat
disimpulkan bahwa terdapat kriteria skizofrenia yaitu waham dan
halusinasi menonjol. Tidak ditemukan adanya regresi dan inkoherensi
serta tidak ditemukan perilaku katatonik dan gangguan afektif sehingga
diagnosis skizofrenia paranoid dapat ditegakkan.

M. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
Aksis II : belum ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis.
Aksis IV : ketidakpatuhan mengkonsumsi obat
Aksis V : GAF 60-51 Gejala sedang, Disabilitas sedang .

Diagnosis banding:
F 20.0 skizofrenia paranoid
F 22.0 Gangguan waham
F 22.8 Gangguan waham menetap lainnya

10
 N. Rencana Pengobatan Lengkap
1. Psikofarmaka
- Risperidone 2 x 2 mg
- Trihexyphenidyl 2x2 mg
- Chlorpromazine 1x100 mg

2. Non-psikofarmaka
Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
- Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
Edukasi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar berpartisipasi dalam pengobatan pasien dengan
membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif.
O. Prognosis
Baik
NO KETERANGAN CHECK
LIST
1. Factor pencetus jelas X
2. Onset akut √
3. Riwayat sosial, seksual, premorbid baik √
4. Ada gangguan afektif X

11
 5. Mempunyai pasangan X
6. Tidak ada riwayat skizofrenia dalam keluarga X
7. System pendukung baik √
8. Gejala positif √
9. Tidak ada gejala neurologis √

Buruk
NO KETERANGAN CHECK LIST
1. Faktor pencetus tidak jelas √
2. Onset perlahan X
3. Riwayat sosial, seksual, premorbid buruk X
4. Tidak ada gangguan afektif √
5. Tidak mempunyai pasangan √
6. Riwayat skizofrenia dalam keluarga X
7. System pendukung tidak baik X
8. Gejala negatif X
9. Ada gejala neurologis X

Quo ad vitam : ad bonam.

Quo ad sanam : dubia ad bonam.
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

12