Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS FGHI
KECAMATAN JKLMN

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien : ...............................................................


Umur : ...............................................................
Asal Ruangan : ...............................................................
Keluhan Pasien : ...............................................................
Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Gawat Darurat


 Poli Gigi  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Laboratorium
 Poli MTBS

FGHI, / / 20
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN ABCD
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS FGHI
KECAMATAN JKLMN

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien : ...............................................................


Umur : ...............................................................
Asal Ruangan : ...............................................................
Keluhan Pasien : ...............................................................
Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Gawat Darurat


 Poli Gigi  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Laboratorium
 Poli MTBS

Talaga Kambelo, / / 20
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai