Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : BAMBANG WIYANTO
No. KTP : 6209050502890002
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Februari 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Antang Blok E No. 09 A
Kelurahan Baamang Barat – Kecamatan Baamang – Kab. Kotim

Dengan ini saya memberi kuasa kepada :


Nama : RENALDI
No. KTP : 6209021406970001
Tempat, Tanggal Lahir :Palembang, 22 Mei 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.TJILIK RIWUT KM. 02.
Kelurahan Hampalit – Kecamatan Katingan Hilir – Kab. Katingan

Untuk mengurus Perpanjangan Pajak STNK 5 Tahun kendaraan R2 (Roda Dua)


No. Polisi KH 4526 LM, dengan data sebagai berikut :
Jenis : SEPEDA MOTOR
Merk/Type : ……………………
Warna TNKB/KB : ……………..
No. Mesin / Rangka : …………….. / ……………………..
Tahun Rakit / CC : 2012 / 150 CC

Surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam keadaan tekanan apapun.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat, agar dapat dipergunakan untuk kelancaran proses
tersebut diatas. Sekian dan terima kasih.

Sampit, 31 Oktober 2018


Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

RENALDI BAMBANG WIYANTO