BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI : KEDAH DARUL AMAN
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan SMK RANTAU dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJH.ST RUHANA BT ARIFFIN No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK RANTAU, JALAN LINSUM, 71200 RANTAU, SEREMBAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINANPengurus
/ SUKAN:Pasukan
BOLA SEPAK Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
SEKOLAH : SMA FAUZI
M02
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
JANTINA
Tarikh : : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH
Tarikh : 15 TAHUN
 Bil Nama Pegawai Jawatan Sekolah

1 AHMAD FARHAN BIN RAMLI Pengurus SMA FAUZI

2 MOHD FAISAL BIN ABDUL HAMID Ketua Jurulatih
3 MOHD FARAHAN BIN HALIM Jurulatih
4
5

Bil Nama Pemain No. Kad Pengenalan Sekolah

1 MUHAMMAD IKMAL HAKIM BIN MD AKHIR 040621-02-0415 SMA FAUZI

2 MUHAMMAD RUS AFNAN BIN ROSLAN 040603-02-0251
3 MUHAMMAD AMAL JAZMI BIN RUSLAN 040608-02-0939
4 MUHAMMAD ZHARIF ZHAFRAN BIN AHMAD BADAR 040321-02-0077
5 MUHAMMAD HAIKAL HAKIMI BIN MOHD HELMI 040818-07-0715
6 MUHAMMAD IMRAN DANISH BIN MOHD ZAMRI 040506-02-0823
7 MUHAMMAD SYAZWAN NAJMI BIN MOHAMAD NIZAM 040926-02-0117
8 ABDUL HAIYYE BIN ABDUL JAMIL 050504-02-0677
9 MUHAMMAD FARHAN NAUFAL BIN MAD SEBERI 050905-02-0635
10 MUHAMMAD IKMAL BIN MUHAMAD RODZI 050317-02-0233
11 MUHAMMAD NAUFAL SHAUQI BIN MOHD SAFIAN 050415-05-0065
12 ABDULLAH U'SAIL BIN MOHD AMIN 041229-02-0503
13 AHMAD MUTA'ALI BASHAR BIN MOHD AMIN 041229-02-0511
14 MUHAMMAD SHAUQI BIN MUNAWIR 051020-02-0819
15 MOHAMAD IZAM BIN SUID 040723-02-0467
16 MUHAMMAD FARID AZIZI BIN SENAWI 050101-02-0859
17 MUHAMAD HAKIMI BIN ABDUL HALIM 050627-07-0551
18 ADAM FARIS BIN MUHAMMAD FUAD 060827-02-0929
19 MUHAMMAD SHAKIL BIN MAZLAN 060507-02-0559
20 MUHAMMAD SIDQIE BIN MUHAMMAD SYAHRUDDIN 060428-02-0593
21 AMMAR MUZHAFFAR BIN AHMAD SHUKRI 040512-02-1267
22 MUHAMMAD NAJWAN BIN RUMAIZI 040601-07-0749

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama : AHMAD FARHAN BIN RAMLI Cop Rasmi :
No. KP: 811002-02-5017
Tarikh : 21/4/2019 Tarikh :