FORM DESKRIPSI DIRI CALON PESERTA PKN VII

PIMPINAN PUSAT GERAKAN PEMUDA ANSOR

Petunjuk Pengisian:
1. ISILAH DENGAN HURUF BALOK
Pas Photo
2. LINGKARI UNTUK PERNYATAAN YANG ANDA PILIH (3x4 cm)
3. JAWABLAH DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA

I. BIODATA PRIBADI

NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN :

NOMOR KTP :

TEMPAT LAHIR : Tgl ： Bulan ： Tahun：

NOMOR HANDPHONE :
NOMOR BPJS :

NOMOR TLP. RUMAH :

EMAIL :
FACEBOOK :

TWITTER :

UKURAN FISIK : Tinggi Badan (CM)： Berat Badan (KG)：

GOL. DARAH :

STATUS : BELUM MENIKAH/MENIKAH/DUDA (Coret yamg tidak perlu)

SUKU :

ALAMAT TINGGAL KTP

Desa/Kel.: Kec.:

Kab./Kota: Provinsi:

PEKERJAAN : 1. PNS (Tuliskan: )

2. Wiraswasta 3. Petani/Nelayan

4. Pegawai Swasta 5. Guru/Dosen

6. Lainnya, Sebutkan:
NAMA INSTANSI/ :
PERUSAHAAN/TEMPAT
KERJA

JABATAN/KEAHLIAN :
PEKERJAAN
 II. BIODTA KELUARGA

NAMA AYAH KANDUNG :

NAMA IBU KANDUNG :

NAMA ISTRI :

PEKERJAAN ISTRI :
JUMLAH ANAK : Laki-laki: (Orang) Perempuan: (Orang)

JUMLAH SAUDARA : Kakak (Orang) Adik: (Orang)

III. PENDIDIKAN FORMAL

A. PENDIDIKAN DASAR

NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA TAHUN LULUS

1 SD/MI
2 SMP/MTs

3 SMA/MA

B. PENDIDIKAN TINGGI

NO TINGKAT PENDIDIKAN NAMA LEMBAGA JURUSAN/PROGRAM STUDI TAHUN LULUS

1 DIPLOMA I

2 DIPLOMA II

3 DIPLOMA III

4 DIPLOMA IV

5 STRATA I

6 STRATA II

7 STRATA III

IV. PENDIDIKAN PESANTREN/NON FORMAL

NAMA PESANTREN/ TAHUN LAMA

NO JENIS PENDIDIKAN KEKHUSUSAN
LEMBAGA LULUS PENDIDIKAN [Thn]
1

3
4
 V. RIWAYAT ORGANISASI

A. ORGANISASI PELAJAR/KEMAHASISWAAN YANG PERNAH DIIKUTI (*lingkari kode jawaban)

NAMA ORGANISASI KODE NAMA ORGANISASI KODE

IPNU 1 Lainnya, tuliskan:

PMII 2 Lainnya, tuliskan:

BEM 3 Lainnya, tuliskan:

B. JABATAN TERTINGGI DITIAP ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI PERIODE KEPENGURUSAN JABATAN TAHUN

1 IPNU

2 PMII
3 BEM

4 LAINNYA:

C. ORGANISASI SELAIN GP ANSOR YANG SAAT INI DIIKUTI

NO NAMA ORGANISASI PERIODE KEPENGURUSAN JABATAN

4
5

D. KOMUNITAS YANG SAAT INI DIIKUTI

NO NAMA KOMUNITAS ORIENTASI KOMUNITAS

1
2

4
5

E. AFILIASI DAN KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK SAAT INI ?

AFILIASI PARPOL :

F. TOKOH IDOLA/YANG MEMPENGARUHI PANDANGAN HIDUP ANDA?

NAMA TOKOH ALASAN

 VI. KEPENGURUSAN ANSOR/BANSER

A. PENGALAMAN KEPENGURUSAN GP ANSOR

PERIODE PENGURUSAN
NO TINGKAT KEPENGURUSAN NAMA DAERAH JABATAN
AWAL AKHIR

1 PIMPINAN RANTING
2 PIMPINAN ANAK CABANG

3 PIMPINAN CABANG

4 PIMPINAN WILAYAH
5 PIMPINAN PUSAT
B. PENGALAMAN KEPENGURUSAN SATUAN KOORDINASI BANSER

PERIODE PENGURUSAN
NO TINGKAT KEPENGURUSAN NAMA DAERAH JABATAN
AWAL AKHIR

1 SATKORKEL

2 SATKORYON
3 SATKORCAB

4 SATKORWIL

5 SATKORNAS
VII. PENDIDIKAN KADER ANSOR/BANSER

A. JENJANG PENDIDIKAN KADER GP ANSOR

NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1 PKD/DTD
2 PKL

3 PKN

B. JENJANG PENDIDIKAN KADER BANSER

NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1 DIKLATSAR
2 SUSBALAN

3 SUSBANPIM

4 SUSPELAT

5 DIKLATSUS
Jenis:
C. JENJANG PENDIDIKAN KADER DI LUAR GP ANSOR

NO JENJANG KADERISASI PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1
2

VIII. KEPROFESIAN
A. RIWAYAT PELATIHAN NON JENJANG/PROFESI

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN

1
2

4
5
B. PRESTASI/PENGHARGAAN KEPROFESIAN YANG PERNAH DIRAIH

NO NAMA PRESTASI/PENGHARGAAN LEMBAGA PEMBERI TAHUN

1

3
4

C. MINAT DAN KEAHLIAN

NO JENIS MINAT/KEAHLIAN SERTIFIKASI

2
3

IX. KARYA TULIS/KARYA LAIN

NO NAMA/JUDUL KARYA PENERBIT/PROMOTOR TAHUN

X. PENGUASAAN BAHASA ASING

AKTIF/PASIF
NO BAHASA SERTIFIKASI
AKTIF PASIF
1 ARAB 1 2

2 INGGRIS 1 2

3 1 2
4 1 2

5 1 2

XI. MOTIVASI DAN HARAPAN MENGIKUTI PKN

*LINGKARI KODE ________________, 2019

Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan benar adanya.

( )