ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN POST OP OSTEOARTRITHIS

SINISTRA

DI POLI ORTOPEDI RSO PROF DR SOEHARSO SURAKARTA

FA

OLEH :

1. ANNISA MAULA FADILLA (P272200161 52)

2. ARSWOTO ILHAM RAMADHAN (P27220016153)
3. BAYU AMRI MU’THASIM (P27220016154)
4. CHORI BAGAS SAPUTRO (P27220016155)

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPEAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 November 2018 pukul 11.00 WIB. Data
diperoleh dai wawancara pasien, keluarga pasien dan rekam medis.
1. Biodata
a. Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Delima 7 no.4 Jajar RT 01/04
Status : Kawin
b. Penanggung jawab
Nama : Tn T
Umur : 52 tahun
Alamat : Delima 7 no.4 Jajar RT 01/04
Hubungan dengan pasien : Suami
c. Catatan Medis
No RM : 267xxx
Tanggal Kontrol : 21 April 2018
Ruang : Poli Orthopedi

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri kaki kiri saat berjalan.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan pada hari kamis tanggal 08 November 2018
melakukan operasi di RS orthopedi. Lalu saat setelah operasi pasien
merasakan nyeri di kakinya. Dan pada saat tanggal kontrol,pasien kontrol di
Poli RSO Prof dr Soeharso Surakarta, kemudian saat dilakukan pengkajian
 pada tanggal 21 November 2018 pukul 11.00 WIB. Saat dikaji pasien
mengatakan kaki kiri nyeri saat digerakan, dengan pengkajian PQRST. P:
nyeri saat digerakan, Q :Nyeri tumpul, R : kaki kiri, S: 4 , T: hilang timbul
jika berjalan atau di gerakkan, Pasien tampak menahan nyeri saat kakinya
digerakan. Kaki kiri pasien terfiksasi elastic bandage.
b. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengatakan dahulu belum pernah operasi dan pada tanggal 8
November 2018 merupakan operasi pertamanya.
c. Riayat penyakit keluarga
Paseien mengatkan tidak mempunyai penyakit keluarga yang menurun
berupa diabetes militus dan hipertensi, osteoporosis dan tidak mempunyai
penyakit menular seperti TBC, HIV maupun Hepatitis
4. Pengkajian pola fungsional Gordon
a. Pola prsepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit tidak dapat beraktivitas sehari-hari.
Pasien juga khawatir dengan penyembuhan bekas operasi yang lama
mengingat usia pasien yang sudah tua.
b. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
cukup, dan menu makan seimbang, lauk pauk, sayur. Pasien
mengatakan minum +/- 7-8 gelas air putih/hari.
2) Saat sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
cukup. Habis penuh. Minum +/- 7-8 gelas air/hari.dan mengkonsumsi
putih telur.
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 2-3x sehari. BAB 1x
sehari setiap pagi hari
2) Saat sakit : pasien mengatakan BAB terakhir pada hari senin
tanggal 19 November 2018 konsistensi lunak berwarna kuning
kecoklatan bau khas feses. BAK 3-4 x/sehari.
d. Pola aktivitas
Aktvitas Sebelum sakit Saat sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
 Bathing * - - - - - * - - -

Dressing * - - - - - * - - -

Eliminating * - - - - * - - - -

Fooding * - - - - * - - - -

Mobilitating * - - - - - * - - -

Ambulating * - - - - - * - - -

Keterangan : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagain
2 : dibantu orang lain
3 : diabntu orang lain dan alat
4 : tergantung total

e. Pola istirahat tidur

1) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur pukul 20.00 WIB sampai
03.30 WIB
2) Saat sakit : pasien mengatakan tidur sering terbangun. Tidur
pukul 20.00- 04.30 WIB
f. Pola koping terhadap strees
Pasien mengatakan setiap masalah dibicrakan dengan keluarga.
g. Pola keyakinan dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah tepat waktu
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : composmentis, tampak cemas
b. Tanda-tanda : TD : 130/80 mmHg
N : 88x/mnt
S : 36,5ºC
RR : 24x/mnt
6. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : mesocepal, tidak ada edema, rambut berminyak
b. Mata : mata bersih, fungsi penglihatan normal, pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis
c. Hidung : simetris, tidak ada polip
d. Mulut : simetris, mulut lembab, tidak ada stomatitis
e. Telinga : simteris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen
f. Leher : simsteris, tidak ada pemesaran klenejar tiroid, tida ada hyeri
tekan dan menelan
g. Dada dan thorax
1) Paru-paru
I : chest, pengembangan dada seimbang
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : bunyi paru vasikuler
2) Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P :
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
A : bising usus 14x/mnt
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia : tidak terpasang kateter
j. Ekstremitas
Atas kanan : tidak ada edema
Atas kiri : tidak ada edema
Kanan bawah : normal tidak ada kelainan
Kiri bawah : terdapat balutan elastic bandage di lutut kiri bekas operasi.
k. Kekuatan otot :

5 5

5 4
 l. Pemeriksaan eketremitas yang trauma
1) Look : terlihat adanya bekas jahitan dikaki kiri, kaki kiri terpasang
elasticbandage. Post op OA.
2) Feel : terdapatnyeri tekan pada kaki kiri
3) Move : pasien mengatakan nyeri saat menggerakan kakinya.
m. Integumen : bersih, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium hari senin, 07 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
-Hematologi
Hemoglobin 12,6 g/dL 11,5-15
Hematokrit 42 % 37-47
Leukosit 6200 /uL 4000-10.000
Eritrosit 4.6 Jt/uL 3.50-5.50
Trombosit 272.000 uL 150.000-
500.000
Golongan darah B
-Homeostatis
Protrombin (PT) 12,9 Dtk 10-14
IMR 1.01 -
APTT 36.0 Dtk 10-36
-Imunologi
HbsAg Negatif
-Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 97 /dL < 120
Ureum 22 /dL 13-43
Kreatinin 0,94 /dL 0,8-11
AST (SGOT) 22 u/L 6-31
ALT (SBGT) 18 u/L 4-31

8. Program Terapi
a. Rawat Luka minimal 2 hari sekali
 b. Latih ROM

B. Data fokus
Data subjektif
1. pasien mengatakan kaki kiri nyeri
saat digerakan
P : nyeri saat digerakan
Q: nyeri tumpul
R; kaki kiri
S: 4
T: hilang timbul saat digerakkan
2. pasien mengatakan jika kaki
kirinya setelah di operasi dalam
menjalankan akivias terganggu
3. pasien menatakan khawatir
dengan penyembuhan luka pasca
operasi yang lama, mengingat
usia pasien yang sudah tua.
Data objektif
1. Pasien tampak menahan nyeri saat
kaki digerakan.
2. Pola aktivitas dan latihan saat
sakit:
Bathing: dibantu sebagian
Dressing: dibantu sebagian
Eliminating : mandiri
Fooding : mandiri
Mobilitating : dibantu sebagian
Ambulating : dibantu sebagian
3. Terdapat balutan elastic bandage
pada kaki kiri setelah post op OA
tanggal 8 November 2018
4. Terlihat adanya bekas jahitan pada
kaki kiri
5. Terdapat nyeri tekan pada kaki
kiri
6. Kekuatan otot

5 5

5 4

7. Keadaan umum: composmentis,

tampak cemas
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/mnt
S: 36,5x/mnt
RR: 24x/mnt
C. Analisa data
No Data Problem Etiologi
dx
1 DS : pasien mengatakan tangan Nyeri Luka post op OA
kiri nyeri saat digerakan
- P : nyeri saat digerakan
- Q: nyeri tumpul
- R; kaki kiri
- S: 4
- T: hilang timbul saat
digerakkan
DO : Pasien tampak menahan
nyeri saat kaki digerakan
- Terdapat nyeri tekan pada
kaki kiri
2 DS : pasien mengatakan jika kaki Hambatan Pasca OP OA dan
kirinya pasca operasi mobilitas fisik fiksasi
mengakibatkan aktivitas terganggu
DO : Pola aktivitas dan latihan
saat sakit:
- Bathing: diabntu sebagian
- Dressing: dibantu sebagian
- Eliminating : mandiri
- Fooding : mandiri
- Mobilitating : dibantu
sebagian
- Ambulating : dibantu
sebagian
Kekuatan otot

5 5

5 4

- Terdapat balutan elastic

 bandage pada kaki kiri
setelah post op OA tanggal
8 November 2018
3 DS : pasien menatakan kahwatir Ansietas Kedaan fisik
dengan penyembuhan pasca
operasi yang lama, mengingat usia
pasien yang sudah tua.
DO : Keadaan umum:
composmentis, tampak cemas
- TD : 130/80 mmHg
- N : 88x/mnt
- S: 36,5x/mnt
- RR: 24x/mnt

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d luka post OA
2. Hambatan Mobilitas fisik b.d pasca OP dan fiksasi
3. Ansietas b.d keadaan fisik

E. Intervensi
No Tujuan dan kriteria intervensi Rasional
dx hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji sekala nyeri 1. Untuk mengetahui
tindakan asuahan 2. Bantu klien tingkat nyeri pasien.
keperawatan 3x24 jam mengidentifikasi 2. Nyeri dipengaruhui
diharapkan pasien faktor pencetus oleh ecemasan,
mampu mengontrol 3. Jelaskan dan bantu ketegangan, suhu,
nyeri dengan kriteria klien terkait dengan distensi kandung
hasil: tindakan pereda nyeri kemih, dan berbaring
1. Klien melaporkan non farmakologi dan lama
nyeri berkurang atau noninvasif 3. Pendekatan dengan
dapat teratasi (skala 4. Ajarkan teknik menggunakan
0-1) relakssi dan distraksi relaksasi dan
 2. Mengidentifikasi 5. Berikan kesmpatan nonfarmakologi
aktivitas yang waktu istirahat bila lainnya efektif dalam
meningkatkan atau teras nyeri dan mengurangi nyeri
mengurangi nyeri berikan posisi yang 4. Agara pasien merasa
nyaman, misalnya nyaman
saat tidur belkang 5. Istirhat merleksasi
tubh di pasang bantal semua jaringan
kecil sehingga akan
6. Tingkatkan meningkatkan
pengetahuan tentang kenyamanan
sebab-sebab nyeri dan 6. Pengetahuan tentang
hubungan dengan sebab-sebat nyeri
berapa lama nyeri membantu mengurangi
akan berlangsung nyeri. Hal ini dapat
7. Kolaborasi dengan membantu
dokter dalam meningkatkan
pemberian analgesik kepatuhan klien
terhadap tencana
terapeutik
7. Analgesik memblok
lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang
2 Setalah dilakukan 1. Kaji mobilitas yang 1. Mengetahui tingkat
tindakan asuhan ada dan observasi kemampuan klien
keperawatan 3x24 jam adanya peningkatkan dalam melakukan
diharapkn hambatan kerusakan. Kaji aktivitas.
mobilitas fisik dapat secara teratur fungsi 2. Mengurangi risiko
diminimalisir dengan motorik terjadinya iskemia
kriteria hasil : 2. Ubah posisi klien jaringan akibat
1. Klien dapat ikut setiap dua jam. sirkulasi darah yang
serta dalam program 3. Ajarkan klien jelek pada daerah
latihan, tidak melakukan latuhan yang tertekan.
mengalami gerak aktif pada 3. Gerakan aktif
 kontraktur sendi, ekstremitas yang tidak membeikan mssa,
kekuatan otot sakit tonus, dankekakuan
betambah 4. Lakukan gerakan otot, serta
2. Klien menunjukan pasif pada ekstremitas memberikan fungsi
tindakan untuk yang sakit jantung dan
meningkatkan 5. Bantu klien pernapasan.
mobilitas melakukan latihan 4. Otot volunter akan
ROM dan perawatan kehilangan tonus dan
diri sesuai toleransi kekuatannya bila
6. Kolaborasi dengan tidak dilatih untuk
ahli fisioterapi untuk digerakan
latihan fisik klien 5. Untuk
mempertahankan
fleksibelitas sendi
sesuai kemampuan
6. Kemampuan
mobilisai ekstremitas
dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik
dri tim fisioterapi
3 Stelah dilakukan 1 Kaji tingkat 1. Untuk mengetetahui
tindakan asuhan kecemasan pasien tingkatkecemasan
keperawatan 3x24 jam baik ringan sampai pasien.
diharapkan cemas berat 2. Agar pasien tidak
dapat diminialisir 2 Berikan kenyamanan terlalu memikirkan
dengan kriteria hasil: dan ketentraman hati keadaanya
1. Pasien dapat 3 Berikan aktivitas yang 3. Agar pasien dengan
mengidentifikasi dapat mengurangi senang hati melakukan
dan mengungkapkan kecemasan/ aktivitas
gejala cemas. ketegangan 4. Mempermudah
2. Pasien mampu 4 Dorong percakapan mengetahui tingkat
mengidentifikasi untuk mengetahui kecemasan dan
dan menunjukan perasaan dan tingkat menentukan intervensi
 teknik untuk kecemasan selanjutnya
mengontrol cemas. 5 Identifikasi 5. Memberikan
sumber/orang yang kenyamanan pada
dekat dengan klien pasien.

F. Implementasi

No.
Tanggal Tindakan Respon Paraf
Dx
1,2 21 Mengobservasi tanda Ds : -Pasien mengatakan semalam
November tanda vital pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak
2018 Do : -Pasien tampak berbaring di
Pukul kasur
11.05 - TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 36,50C
1 Pukul Mengkaji status nyeri Ds : -Pasien mengatakan bahwa kaki
11.10 dan merawat luka kirinya nyeri jika digerakkan
Do : -Pengkajian nyeri :
- P : nyeri saat digerakan
- Q : Nyeri tumpul
- R : Tangan kiri
- S : Skala nyeri 4
- T : hilang timbul saat
digerakkan
-Tampak adanya jahitan pasca op
OA pada kaki kiri pasien
-Terdapat nyeri tekan pada kaki kiri
pasien
 2 Pukul Mengkaji tingkat Ds : -Pasien mengatakan jika kaki
11.20 kemampuan pasien kirinya terdapat jahitan pascaa OP
dalam beraktivitas, - Pasien mengeluh semenjak
serta mendekatkan alat- kaki kirinya pasca OP ia tidak
alat yang dibutuhkan dapat mengerjakan sebagian
pasien aktivitas (ADL) nya secara
mandiri (bathing, dressing,
mobilitating, ambulating)
Do : -Pola aktivitas pasien saat sakit
- Bathing : dibantu sebagian
- Dressing : dibantu sebagian
- Eliminating : mandiri
- Fooding : mandiri
- Mobilitating : dibantu
sebagian
- Ambulating : dibantu
sebagian
3 Pukul Mendorong percakapan Ds : -Pasien mengatakan khawatir
11.25 serta mengkaji tingkat dengan keadaannya dan proses
kecemasan pasien penyembuhan fisik yang lama,
mengingat usia nya yang sudah tua
- Saat diajak berbincang
dengan perawat, pasien mau
merespon
Do : -Keadaan umum: composmentis
-Pasien terlihat tampak cemas
saat diajak berbincang dengan
perawat

G. Evaluasi

No.
Tanggal Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu, 21 S: - Pasien mengatakan semalam ia bisa tidur dengan
November nyenyak karena nyeri sudah berkurang
2018 - Pasien mengatakan bahwa kaki kirinya sudah
nyeri ketika digerakkan
O: -TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit
RR : 24x/menit S : 36,50C
-Pengkajian nyeri :
P : Nyeri post operasi OA patela sinistra
Q : Nyeri tumpul
R : Kaki kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri timbul saat digerakkan
-Terdapat nyeri tekan pada kai kiri pasien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Mengkaji status nyeri pasien
-Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik sesuai program terapi.
2 S: -Pasien mengatakan bahwa pemenuhan kebutuhan
aktivitas (ADL) nya mengalami peningkatan yaitu
berupa bathing, eliminating, fooding, mobilitating serta
ambulating)
-Pasien mengatakan ia bersedia melakukan
imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
O: -Pasien tampak berbaring di kasur
-TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit
RR : 24x/menit S : 36,50C
-Tampak adanya jahitan pada kaki kiri pasien
-Pola aktivitas pasien saat sakit
Bathing : dibantu sebagian
Dressing : dibantu sebagian
 Eliminating : mandiri
Fooding : mandiri
Mobilitating : dibantu sebagian
Ambulating : dibantu sebagian
-Pasien terlihat sedang melakukan imobilisasi
bagian yang sakit
-Kekuatan otot pasien pada kiri atas 5, kiri bawah 4,
kanan atas 5, kanan bawah 5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-Mendorong dan membantu pasien dalam pemenuhan
ADL secara mandiri
-Melibatkan peran keluarga dalam pemenuhan ADL
pasien
-Kolaborasi dengan fisioterapi
3 S: -Pasien mengatakan semalam ia bisa tidur dengan
nyenyak
-Pasien mengatakan ia sudah tenang serta tidak lagi
cemas memikirkan sakitnya
O: -Pasien tampak berbaring di kasur
-TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit
RR : 24x/menit S : 36,50C
-Pasien tampak cemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Beri lingkungan yang nyaman
- Beri aktivitas yang menyenangkan yang dapat
mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan.